农村留守儿童委托监护责任确认书.DOC

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2017-09-06 发布于天津
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农村留守儿童委托监护责任确认书.DOC

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附件农村留守儿童委托监护责任确认书留守儿童情况姓名性别公民身份号码就读学校现居住地留守儿童父母情况父亲姓名公民身份号码联系电话母亲姓名公民身份号码联系电话当前务工地点受委托监护人情况姓名公民身份号码联系电话与留守儿童的关系现居住地委托监护期限本人受委托监护人姓名受监护人姓名委托担任儿童姓名的受委托监护人并自愿接受乡镇人民政府街道办事处和村居民委员会的监督和指导具体委托监护事项及权利义务由监护人姓名与本人协商确定现对上述情况予以确认受委托监护人签字时间年月日监督人盖章村居民委员会时间年月日填表证明

附件1 农村留守儿童委托监护责任确认书留守儿童情况姓名性别公民身份号码就读学校现居住地留守儿童父母情况父亲姓名公民身份号码联系电话母亲姓名公民身份号码联系电话当前务工地点受委托监护人情况姓名公民身份号码联系电话与留守儿童的关系现居住地委托监护期限本人（受委托监护人姓名）受（监护人姓名）委托，担任（儿童姓名）的受委托监护人，并自愿接受乡镇人民政府（街道办事处）和村（居）民委员会的监督和指导。具体委托监护事项及权利、义务由（监护人姓名）与