机动车辆保险报案记录.doc

窗体顶端 机动车辆保险报案记录 （代抄单） 保险单号： 报案编号： 被保险人： 号牌号码： 号牌底色：蓝 ? 厂牌型号： 报案方式：电话报案 ? 报案人： 报案时间： 联系人： 联系电话： ? 出险时间： 出险原因： 是否是第一现场报案： ? 出险地点： 驾驶人员名称： 准驾车型： ? 驾驶证初次领证日期： 驾驶证号码： ? 处理部门：99 承保公司：怀宁支公司业务一部 客户类别：单位 ? VIN码： 发动机号： 车架号： ? 被保险人单位性质： 车辆初次登记日期： 已使用年限： ? 新车购置价： 车辆使用性质： 核定载客 5 人核定载质量 0.00 千克 ? 保险期限： 车辆行驶区域： 车辆种类：客车 ? 基本险条款类别： 争议解决方式：诉讼 ? 约定驾驶人员 主驾驶人员姓名： 驾驶证号码： 初次领证日期： 从驾驶人员姓名： 驾驶证号码： 初次领证日期： 序号 险别（代码） 保险金额/责任限额 序号 险别（代码） 保险金额/责任限额 1 交通事故强制责任保险(BZ) 7 ? ? 2 车辆损失保险(A) 8 ? ? 3 第三者责任保险(B) 9 ? ? 4 驾驶员车上人员责任险(D3) 10 ? ? 5 乘客车上人员责任险(D4) 11 ? ? 6 不计免赔特约(M)[A、B、D3、D4] 12 ? ? 车 辆 出 险 信 息 特 别 约 定 双 方 约 定 本单批改次数：0 车辆出险次数：0 赔款次数：0 赔款总计：0.00 被保险人住址： 邮政编码： 联系人： 固定电话： 移动电话： 签单人：王玉芬 经办人：张丽 核保人：程方 抄单人：龙腾飞 抄单日期：2013年1月22日