AKI的定义、诊断及鉴别.ppt

主要内容 AKI的定义 AKI的生物标记物 ARF流行病学(发生率和预后) ARF诊断和鉴别诊断 ARF治疗证据 Why from ARF to AKI Renal – kidney Failure – injury 在致病因子作用下发生了不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段。将“衰竭”改为“损伤”对于早期诊断、早期治疗及降低病死率有更积极的意义。 理想的AKI 定义 易感性：能够反应不同程度的肾功能损害 早期性：能够更适时地发现肾损伤的早期阶段 生物标志物：需要寻找比Scr、Bun更有价值的生物标记物或尿的生理性排泄物质，以更好地预测早期肾损伤的发生、动态改变及预后。 既往的ARF定义 2005年阿姆斯特丹AKI分期的专家共识 AKIN(Acute Kidney Injury Network)2005年9月阿姆斯特丹 定义－ 病程在三个月以内血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能异常 标准－48小时内血肌酐0.3mg/dl(25mmol/L) 或较原先水平增高50%；和/或尿量减少（ 0.5ml/kg/hr ? 6小时，可排除梗阻性肾病或脱水状态） 48小时内两次测量肌酐 要排除梗阻和其他原因引起尿量减少的可逆因素，而且基于充分补液治疗后的尿量 如无基础血肌酐值，Ccr60ml/min和(或)Scr133umol/L,BUN20mmol/L,仅合并轻中度贫血、双侧肾脏增大有时也可诊断AKI AKI的诊断-KDIGO（2012） 急性肾损伤的诊断标准 48h内血清肌酐值增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l），或 在发病前7天血清肌酐值较基线增高≥1.5倍，或 尿量＜0.5ml/kg/h，持续6小时 AKI的分期-KDIGO（2012） 为何选用Scr作为AKI诊断的标志物 Scr在AKI定义应用中的局限性 相同程度的肾损伤可能Scr变化不同，不同程度的肾损伤Scr变化可能相同 基础肾功能状态 内生肌酐生成率 饮食状况 在疾病恢复期，Scr的变化可能滞后于肾功能实际变化 其他正在验证中的生物标记物 其他正在验证中的生物标记物 流行病学 ARF发病率 不同国家和地区的发病率不同 以色列(1960s’) 发病率52pmp 英国（1998） 发病率 137pmp 马德里(1990s’) 发病率 209pmp 西班牙（1996）发病率 229pmp 我国？ 估计每年约20－50万人 ARF发病率 社区获得性：主要在城市和乡村的基层医院首诊，常与感染及中毒有关，可呈人群或家庭发病。也包括老年人肾后梗阻。 医院获得性：主要在大医院，与老年人、慢性疾病患者的抢救，新诊疗技术应用及院内多重感染有关。多与重症感染、药物中毒、低血压、造影剂等引起的ATN有关。病情重，常出现MOF，预后差。 多中心观察性研究，北美、南美、欧洲、亚洲和澳大利亚的54个中心的29000ICU重症患者中，AKI发生率5.7%，其中4.3%经RRT治疗 平均年龄67岁，男性64%。其中30%有基础肾损害 AKI的诱发因素依次为脓毒性休克、大手术、心源性休克、低血容量和药物 总院内病死率60.3%,其中52%死于ICU。存活患者中13.8%出院时仍需要RRT治疗 ARF发病率 院内获得性社区获得性 新入院患者ARF的发病率为0.15%~1%，住院期间为2%~5% 2000年非洲裔美国人的调查研究显示，社区获得性ARF发生率是医院获得性的3.5倍(0.55% vs 0.15%)，与其经济和医疗水平低有关 ARF与年龄的关系 ARF的病因排列(The Madrid Study: Kidney Int,1996,50:811) ARF的易患人群 糖尿病 高血压 血管病变 有肾脏病基础病 老年人 ARF预后 单纯ARF(无基础疾病)死亡率7%~23%，ICU中ARF死亡率50%~80% 影响预后的危险因素：男性、老年、并发症、恶性肿瘤、无尿、败血症、机械性通气、多器官衰竭、疾病严重度评分、急性心梗、脑卒中、长期免疫抑制剂治疗、代谢性酸中毒。 急性肾衰诊断与鉴别诊断 常见诱因 大量失血、严重呕吐和腹泻、过量应用利尿药、高热致容量不足 心衰、肝肾综合征、高钙血症及NSAID、ACEI、ARB导致肾灌注不足 严重创伤、感染和外科手术 应用肾毒性抗生素、免疫抑制剂和抗肿瘤药 合并DIC、溶血和横纹肌溶解症 化疗后 既往有肾结石、膀胱肿瘤、前列腺肥大及腹膜后纤维化等基础肾脏病 诊断线索 突发的少尿或无尿 原因不明的充血性心衰、急性肺水肿 原因不明的电解质紊乱和代谢性酸中毒 突发全身水肿或水肿加重 诊断和鉴别诊断思路 急性还是慢性或A/C 明确AKI 鉴别肾前性、肾性还是肾后性 是否肾后性 是