四逆汤_图文.ppt

赵某某，男，58岁。胸闷气短年余，服冠心苏合丸可缓解。突然心痛难忍，心神不安， 冷汗出，四肢冰冷，神昏欲睡，面色赤，唇紫甲青，四肢逆冷，冷汗不止，下利，臭味不浓，舌质淡，脉微欲绝。西医诊为急性心肌梗塞伴休克。 中医诊为少阴病，当即针人中、内关，神志渐清。急以回阳救逆：制附子18g，干姜10g，炙甘草25g，肉桂3g，急煎，冷服。良久，四肢渐温，冷汗消，面色已复常态，口语已利，脉复渐有神。《天津医药通讯》（1972；11：1） 四逆汤 少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。 （３２３） 辨证要点：病人脉由不沉突然转为沉脉，出现沉而微细之脉，并当有但欲寐之证。 病机：肾阳大虚，阴寒内盛。 治法：急温之（回阳救逆）。 方药：四逆汤（甘草 干姜 附子） 少阴病寒化证的基本病机是肾阳虚衰，其预后重在肾阳的存亡，阳存则生，阳亡则死。 因肾阳为一身阳气之根本，故治疗少阴病寒化证，当以“急温”为首务，不可稍有懈怠，以免病情恶化，难以救治。 真脏病（急性重型肺脓疡） 海某某，女，19岁。因病住昆明某医院，邀余会诊。患者行剖腹产失血过多，经输血抢救后，突然高烧40℃以上。经用青霉素、链霉素等治疗，数日体温下降，但一般情况反见恶化，神识昏愦，出现严重呼吸困难，白细胞高达20×109/L以上，因病情危重，不敢搬动，故未做X线检查。当时西医未做出明确诊断，继续以大量广谱抗生素治疗，并配合输液及吸氧，均未效。延某医投以麻杏石甘汤1剂，病情更趋险峻，西医会诊亦提不出有效方案，乃延余诊视。患者神志不清，面唇及舌质青紫灰暗，鼻翼煽动，呼吸忽起忽落，似潮水往复，十指连甲青乌，脉弦硬而紧，按之无力而空。盖此病已入厥阴，肝肾之阴气内盛，非传经病，乃系“真脏痫”，心肾之阳衰已极，下焦之真阳不升，上焦之阴邪不降，一线残阳将绝，已现衰脱之象，危殆难治，惟有扶阳抑阴，强心固肾，尽力抢救垂危。 主以大剂回阳饮（即四逆汤加肉桂）。处方：附片150，干姜50，上肉桂10（研末，泡水兑入），甘草20。因附片需要先煨三四小时，方能煨透无毒，故让患者先服上肉桂泡水，以强心急救之。并预告病家，服此方后可能有呕吐反应，如呕吐之后喉间痰声不响，气不喘促，舌质色转红，尚有一线生机可以挽回。……患者情况好转，可以搬动，经X线检查发现双肺有多个大小不等的圆形空间，内容物已大半排空。血液细菌培养报告：检出耐药性金黄色葡萄球菌。西医最后诊断为：耐药性金黄色葡萄球菌性“急性严重型肺脓疡”。拟方：附片150，干姜50，广陈皮8，杏仁8（捣），炙麻绒（按：将麻黄研至纤维疏松成绒状）8。连服4剂，1周后诊视，患者喜笑言谈自如，精神饮食业已恢复，病状若失，至此痊愈。（《吴佩衡医案》） 按：此案系真脏病，病情垂危，先后五诊，服药10余剂，皆以大剂四逆汤为主方，适当加味，取得起死回生之效。五诊每剂用附片150 - 200g，干姜50 – 100g，如此大剂重量，古今罕见，今人“目眩然而不瞬，舌挢然而不下”。对此等重剂治重病之经验，既要学习，但又不可盲从。须知附子有大毒，用之不慎，便会中毒。此案用大剂而不中毒的妙法，是把附片“煨透”，且与大剂干姜同用亦能解其毒。据统计，1949年前四种杂志中含有附子的392个处方，附子的用量（汤剂，每日剂量）最少1.2g，最大150g。处方用量大小，各有道理。 胸痹心痛（冠心病心绞痛） 杨某，年50余，某年2月患胸痹心痛证，曾服桂附理中汤，重用党参、白术并加当归，服后病未见减。每于发作之时，心胸撮痛，有如气结在胸，甚则痛彻肩背，水米不进；痛急则面唇发青，冷汗淋漓，脉息迟弱，昏绝欲毙，危在旦夕。此乃土虚无以制水，阳衰不能镇阴，致下焦肝肾阴邪夹寒水上凌心肺之阳而成是状。然寒水已犯中宫，骤以参、术、当归之峻补，有如高筑堤堰堵截水道，水邪无由所出之路，岸高浪急，阴气上涨，势必凌心作痛。斯时不宜壅补过早，法当振奋心阳，使心气旺盛，则阴寒水邪自散矣。 方用四逆汤合瓜蒌薤白汤加桂。处方：天雄片100，干姜30，薤白10，瓜萎实10，公丁10，上肉桂10（研末，泡水兑入），甘草5。1剂痛减其半，2剂加茯苓30以化气行水，则痛减七八分，3剂后胸痛若失。（《吴佩衡医案》） 发热不退——阴盛格阳证 病人是个老干部，发烧40多天不退，请过很权威的西医会诊，用过各类抗生素，但是体温始终不降，也服过不少中药，病情仍不见改善。在这样的情况下，就把我们学院属下的名老中医都请去大会诊，林老也是被请的其中一位。名老荟萃，当然要各显身手，各抒己见。正当大家在聚精会神辨证分析的时候，林老被病人的一个特殊举动提醒了。当时正是大热天，喝些水应该是很正常的，但是病人从开水瓶把水倒入杯后，片刻未停就喝下去了，难道开水瓶装的是温水吗？林老悄悄地触摸一下刚喝过水的杯子，杯子还烫手。大热天喝这样烫的水，如果不是体内大