第3章 麻醉和呼吸.pptVIP

第3章　麻醉与呼吸 实用临床麻醉学 生理学正常情况下，脑干呼吸中枢的神经冲动决定了通气的容量和类型.该神经冲动受颈动脉和中枢化学感受器，肌肉，肌腱，关节本体感受器和大脑皮质层传来的冲动影响.神经冲动从呼吸中枢发出，通过脊髓和外周神经到达肋间肌和膈肌.如果吸入气流可通过结构上正常，无阻塞的气道到达通畅，灌注适当的肺泡时，即产生正常气体交换.正常情况下，肺泡通气和灌流匹配良好，并且与代谢率呈比例，动脉血气张力维持在一个窄小的范围内。 呼吸系统的主要功能是完成血液和吸入气体之间氧和二氧化碳的交换。通常把呼吸分为四个过程：①将空气吸入肺内，同时把肺内气体排向大气的过程称为通气（ventilation）；②吸入肺内的气体分布到肺泡的过程称为分布（distribution）；③通过肺泡毛细血管壁从肺泡向血液或从血液向肺泡的气体移动过程称为弥散（diffusion）；④流经肺泡表面毛细血管的血液，能使肺泡与血液间进行气体交换的过程称为肺灌注（perfusion）。任何一个过程出现障碍，均可引起缺氧和（或）二氧化碳蓄积，导致呼吸功能和内环境紊乱 1.气管：气管分叉部为隆突，体表投影在第二肋软骨水平。成人气管长度约为9?16cm，直径约2.0?2.5cm，由16?20个C形软骨环组成，因此软骨环并不完全包绕气管，在气管后部是以膜性组织与食管相邻。气管容易受外来压力影响，受压50?70cmH2O即可引起气管萎陷，颈部肿瘤、血肿压迫等常引起气管狭窄。 2.主支气管：气管于第5?6胸椎之间，相当于胸骨角水平分叉为左右主支气管。在成人，右支气管较左支气管短粗、陡直，平均长2.5?3cm，与气管纵轴夹角为20o?30o。左支气管长约4?5cm，与气管纵轴夹角为40o?50o。因此气管插管过深或吸入异物时易入右主支气管。3岁内的儿童左右支气管与气管纵轴夹角基本相等，约为55o。 4.小支气管：肺段支气管以下，大致从第四级分支到第九级分支通常称为小支气管。小支气管越分内径越小，但其整个横断面积明显增加，通气阻力相应减小。在第七级分支以下的小支气管管壁上，软骨片逐渐消失，失去软骨支撑的小支气管易受到胸内压的压迫。临床上把内径在2mm以下的无软骨支撑的气管称为小气道。失去软骨支撑的小气道必须依靠气道周围组织的放射状牵引力来维持开放。小气道的特点是极易受压，阻塞性呼吸道病变的早期即可反映在小气道的功能变化上。 1.呼吸肌：引起呼吸运动的肌肉为呼吸肌。使胸廓扩大产生吸气动作的肌肉为吸气肌，主要有膈肌和肋间外肌。胸廓的整体成圆锥形，其下部的横截面积较上部大，因此膈肌位置的改变对胸腔容量的变化有着主要的影响。吸气时，膈肌中央部位下降，腹腔内容物受压，腹内压升高，所以腹壁与胸廓的同步起伏常是膈肌收缩有力的体征表现。肋间外肌起自上肋下缘近脊椎端而止于下一肋上缘的近胸骨端，收缩时提拉下一肋骨向上运动，使胸廓的前后径增加。平静通气时，75%的肺通气量是依靠膈肌收缩所造成的膈肌下降来完成，而需增加呼吸运动时，肋间外肌的作用得到加强，呼吸类型也随即转变为胸式呼吸。当麻醉抑制呼吸运动时，通常肋间外肌先被麻醉，如椎管内麻醉平面过高时，胸式呼吸明显减弱。 使胸廓缩小产生呼气动作的肌肉为呼气肌。平静呼吸时，呼气是被动的，膈肌和肋间外肌舒张，肺、胸廓依靠吸气时所储备的弹性势能而复位。只有用力呼吸时，呼气肌才参与收缩，使胸廓进一步缩小。呼气肌主要有腹壁肌肉和肋间内肌。 自主呼吸时，吸气是由胸腔负压引起，是负压呼吸。机械呼吸时采用的是间歇正压呼吸，气体是被压入肺内的。吸气时，气体进入肺泡直到肺泡内压与上呼吸道压力相等；呼气时，气道内正压消失或减小，气体流出肺泡。机械通气所致的肺内压和胸腔内压力的增高，是间歇正压呼吸对机体正常生理功能产生影响的基本原因。 3.顺应性: 一般用顺应性（compliance）来度量弹性阻力。肺、胸壁组织类似弹性体，在生理弹性限度内，气道内压越大，肺容量增加也越大。外力和容量之间的关系代表肺与胸廓组织的弹性，即单位压力变化（?P）引起肺内气体容量的改变（?V）称为肺-胸顺应性（CT），即：CT =?V/?P。临床测定时，胸廓容量的改变可以用肺容量的改变来代替。 顺应性的意义在于管理呼吸时，以适当的气流压力来维持满意的通气量。CT的变化与通气量成正比，与气道压力成反比，所以肺-胸顺应性降低时，可能是因压力增加而通气量不变，或通气量减少而压力不变。麻醉中应根据呼吸环路中压力及容量改变，来粗略估计肺-胸顺应性变化。如麻醉中胸腹壁肌肉紧张，肺-胸顺应性降低，应加深麻醉或给与肌松药来提高病人的肺-胸顺应性；如病人的肺组织纤维化，肺-胸顺应性降低，应提高通气压力来维持足够的通气量。 4.气道阻力：气管内径是气道阻力最重要的影响因素。气道的阻力主要来自大气道，也就是来自上