PORTAPROTECTION-OUTPATIENTCLAIMFORM汇安心-门诊.PDF

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2017-08-12 发布于天津
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AXA General Insurance Hong Kong Limited Claims Department P.O. Box. No. 90854, Tsim Sha Tsui Post Office, Kowloon, Hong Kong (852) 2519 1281 PORTAPROTECTION - OUTPATIENT CLAIM FORM - 1. INSURED DETAILS Name of Policyholder Name of Patient Policy No. Mobile No. ’ Patient s Occupation Email 2. CLAIM INFORMATION (For Outpatient Claims Only ) Please fill in the nature of claims and the breakdown of charges. Date of General Specialist Physiotherapy Chiropractic Chinese Diagnostic Prescription Others Total Treatment Practitioner * * * Herbalist/ Imaging For Western (Please Amount bonesetter Lab tests Medication specify) (dd/mm/yyyy) / from Outside ( ) ( / / ) Pharmacy