RCA 根本原因分析-孕妇OHCA 救护案件分析.PDF

RCA 根本原因分析-孕婦OHCA 救護案件分析 68 RCA根本原因分析-孕婦OHCA 救護案件分析 1 1 2 胡奕璿 林彥宇哈多吉 Formos J Emerg Med Serv (2015) 4: 68-78 摘要 前言：根據內政部消防署統計資料指出，各縣市中級救護員與高級救護員的比例， 以經逐年上升。但目前訓練仍屬不足，尤其是兒童或孕婦急產等特殊急救個案， 以現今台灣消防訓練的情時數下，仍非常容易產生疏失。 方法：透過根本原因分析方法，檢視實際之孕婦救護案件，找出根本原因及系統 潛在之失誤，並提出可能的安全屏障及改善方案。透過與現場服務的救護同仁、 派遣指揮中心、急救責任醫院進行會談，藉由資訊工具（行車紀錄器、錄音檔等） 蒐集事件資訊，建立事件時序表。 結果：本研究分析得到的根本原如下：救護人員因素：對特殊案件警覺性不足、 程序因素 ：未有急產危急個案之處理流程，政策因素：無急產相關複訓或評比， 設備因素 ：無線電通訊失效。 結論：期未來可朝以下方向進行改善1.擬訂急產相關救護常訓課程 ，2.依據急 產少見的原則每年評比確認所有救護員確實瞭解急產相關救護，3.修訂無線電回 報及替代機制 。 關鍵字：根本原因分析、急產救護、救護員 接受刊載：103 年 10 月 10日 1 2 高雄市政府消防局 新光醫院外科加護病房 通訊急抽印本索取：哈多吉醫師 台北市士林區文昌路 95號 新光醫院外科加護病房 電話： 0938-006-388 E-mail: dorjiha@ RCA 根本原因分析-孕婦OHCA 救護案件分析 69 前言 （1 ）事件時序表（2 ）異常事件決策 根據內政部消防署統計資料指 樹（3 ）風險矩陣（5 ）魚骨圖（要因 出 ，各縣市中級救護員與高級救護員 分析圖）以及 （6 ）安全屏障及失效原 的比例，以經逐年上升。但目前訓練 因1-4 。 仍屬不足，尤其是兒童或孕婦急產等 判斷根本原因的要點有以下三點： 特殊急救個案，以現今台灣消防訓練 一、當此原因不存在時，問題還會發 的情時數下，仍非常容易產生疏失。 生嗎？ 以高雄市為例，近五年消防局服務之 二、若原因被矯正或排除，此問題還 案例共 562,673 件。而以高雄市衛生 會因相同因子而再發生？三、原因矯 局之統計，週產期死亡之案例，在 101 正或排除後還會導致類似事件發生 年，每十萬人口中有 19 例死亡，死亡 （見圖一）？ 率為1.4%。而標準化死亡率為3.2% 。 若系統因子辨別為 「否」者為根本原 5 雖然急產救護之死亡案件非常罕見， 因，辨別為 「是」者為近端原因 。 但是一旦發生，就會造成消防局或救 透過根本原因分析方法，檢視實 護員非常大的壓力。本文希望透過一 際之孕婦救護案件，找出根本原因及 個相關案例，執行根本原因分析。希 系統潛在之失誤，並提出可能的安全 望能引起學界及消防機關的討論，減 屏障及改善方案。透過與現場服務的 少未來不幸的發生。 救護同仁、派遣指揮中心、急救責任