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动物试验伦理审查表编号No-福建医科大学邮件系统.DOC
动物实验伦理审查表 编号(No):
The Table of Animal Experimental Ethical Inspection
申请人填写(Wrote by Applicant)
申请人基本信息
(Applicant Information) 项目负责人(Applicant): 联系电话(Telephone): 专业(Major): 传真(Fax): 岗位证书编号(Number of License): 邮箱(E-mail): 联系人(Contact): 联系电话(Telephone): 申请部门(Department):
项目基本信息
(Study Information) 项目名称(Study Name): 项目编号(Study Number): 项目来源(Source of Study): 实验目的(Aim of Study):
供试品信息
(Test Article Information) 供试品名称(Test Article Name): 供试品编号(Test Article Number): 供试品类别(Test Article Classification): 是否属于有毒(害)物质(Whether it is toxic or harmful substances):
是 否
说明:
实验人员基本信息
(Operator Information) 姓名
(Name) 专业
(Major) 工作内容
(Content) 岗位证书编号
(Number of License)
拟进动物情况
(Animal Information) 动物来源(Source of Animal): 生产许可证号(Number of Production license): 品种品系
(Species or Strain): 等级(Grade): 数量(Quantity): 规格(Specifications): 进驻日期
(Entering Date): 结束日期(Ending Date): 实验动物饲养情况(Housing Information) ◇实验动物饲养设施(Location of Facilities)
□ 使用许可证号:
□ 设施地址:
其他(请注明): ◇饲养环境(Condition of the Housing Facility)
普通环境 □ 屏障环境 □ ◇饲养人员(Breeder)
饲养人员负责 □
实验人员负责 □
其他人员负责(请注明): ◇其他特殊要求(请详细描述,包括饲料、饮水、温度、湿度、光照周期、笼具、垫料等要求)Special care (Briefly describe any special food , water, temperature, humidity, light cycle , caging type and bedding requirements.):
实验内容概述(Outline of Study): ◇ 请简述实验方法、给药途径、观察指标等(Briefly describe the study methods, route of administration, observation etc.): ◇ 是否会造成动物不适或疼痛以及相应处理方法(Does the study can induce the animal uncomfortable and pain? If yes ,please describe the treatment):
是(请说明)□ 否 □
处理方法:
◇实验结束后动物处理方法描述(Describle the treatment of animal when study end.):
继续饲养 □
理由/用途
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