内河船员职务适任证书申请表(示范文本).docVIP

内河船员职务适任证书申请表（示范文本） 姓名 张三 服务簿号码 X X X X X X X X X X X 近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片 照 片 性别 男 身份证号码 X X X X X X X X X X X X X X X 出生日期 XX年XX月 年年 文化程度 大专 联系电话 联系地址及邮政编码 XX市XX路XX号 210000 专业学历 校名： X X 专业： X X 毕业证编号： X X X 毕业时间：X X 近3年水上资历 船 名 职务 航区 船舶总吨/主机功率 任解职日期 （年、月、日） 累计时间（月） 长江01 水手 内河 198/110 2002.2-2003.1 12 江苏07 驾驶 内河 210/210 2003.1-2004.2 14 运河05 驾驶 内河 197/110 2004.3-2005.4 14 最近3年水上交通事故（海损或机损事故）记录 无 申请发（换／验／补）证或延伸航线 现持 适任证书 等级/职务 ： 四等/驾驶员 发证日期：2005.1 航线（区）： 江苏内河 发证机关： X X市地方海事局 申请适任证书 等级/职务 三等/驾驶 航线（