献血者健康状况征询表指南.docVIP

献血者健康状况征询表 尊敬的朋友： 为了对您的健康状况和是否适宜献血进行评价，您需要如实填写健康状况征询表。如果表中提问涉及到您的隐私或令您感到不舒服，请您谅解。（请在“□”内勾画，“√”表示“是”，“×”表示“否”。） 一、您今日/现时是否有下列情况？ …………………□ 1.24小时内注射甲肝、乙肝、流感、伤寒或百白破疫苗。 2.女性是否处于月经期及前后三天？是否已怀孕？是否在过去一年内分娩或六个月内流产？ 九、您是否有下列情况？………………………………□ 1.是否有吸毒史、男男性行为、多个性伙伴？ 2.是否患艾滋病、梅毒、淋病、尖锐湿疣等？ 3.是否在近一年内与上述人员发生性行为？ 4.是否是乙型、丙型病毒性肝炎患者或感染者？ 5.近期是否到疫区旅行？ 二、您3日内是否有下列情况？………………………□ 是否曾接受任何口腔护理（包括洗牙）？ 三、您5日内是否有下列情况？………………………□ 是否服用阿司匹林（不是抗生素）或含阿司匹林的药物？ 十、您是否有下列情况？………………………………□ 1.是否患或曾患结核病？ 2.是否患恶性肿瘤或影响健康的良性肿瘤？ 3.是否患传染性、过敏性或炎症性全身皮肤病？ 4.是否患严重寄生虫病（如血吸虫、丝虫病等）？ 5.是否做过胃、肾、脾、肺等重要内脏器官切除？ 四、您1周内是否有下列情况？………………………□ 1.是否有发热、头痛或