浙江着名商标延续确认申请表-浙江工商局.DOC

附件1 浙江省著名商标 延续确认申请表 申请延续确认的商标 _____________ 申 请 人 _____________ （章戳） 填 表 日 期 _____________ 敬 告 1．在签署文件和填表前，申请人应当阅读过《中华人民共和国商标法》、《浙江省著名商标认定和保护条例》及浙江省著名商标认定的相关规定，并确知其享有的权利和应承担义务。 2．申请人应对其提交文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。 3．申请人应当仔细阅读本申请表和填表说明。 浙江省工商行政管理局制 2016年 申请延续确认浙江省著名商标 承 诺 书 申请延续确认浙江省著名商标必须符合《浙江省著名商标认定和保护条例》、《浙江省著名商标认定基本条件》规定条件，对填报的《浙江省著名商标延续确认申请表》中的内容与公司实际情况相符，对申请延续确认省著名商标所提交的文件、证件及相关证（数）据材料的真实性、准确性、有效性、合法性承担相应责任，且近三年来未发生违法行为,并不得有以下情形： 1.销售额、利税连续两年下降严重； 2.申请人申报过程中存在隐瞒事实、弄虚作假、提供虚假证明等欺骗行为的； 3.近三年内发生质量抽查不合格； 4.申请人缺乏诚信和社会责任意识，发生污染环境、食品安全、严重偷漏税、安全生产等问题被查处的； 5.申请人存在违法失信行为被列入经营异常企业名录的； 6.申报商标存在权属争议正在审理的； 7.违反省著名商标认定相关条件与程序的； 8.违反国家有关法律、法规等规定的。 。 注：请承诺人（法定代表人或负责人）确认对填报内容准确无误后，按上述框中文字在下列框内手抄一遍，并在本表承诺书上签字。 承诺人（法定代表人或负责人）（手签）： 签名日期： 年 月 日 申请人基本情况 原商标注册人 (营业执照主体名称) 提交证据材料复印件 变更后（营业执照主体名称） 提交证据材料复印件 变更原因 所属行业 注册资本或资金数额） （万元） 经营范围 生产主要商品或服务 统一社会信用代码 企业纳税人识别码、组织机构代码 进出口企业代码 注册地址、住所、邮编 法定代表人或负责人 联系电话 主管商标负责人 姓名 联系电话 电子邮箱 主体网址 注：有统一社会信用代码主体无需填写企业纳税人识别码和组织机构代码。 申请延续确认的商标 （1）原认定商标注册证号 提交商标注册证 （3）申请延续确认商标注册证号 提交商标注册证 （2）原认定商标类别及主要商品或服务项目 提交省著名商标认定证书 （4）申请延续的商品或服务（注1） 商标注册人地址（5） 上述（3）、（4）、（5）项申报项目与原认定项目有变化，说明其变化内容与原因 （提供书面证据材料复印件） （5）原认定商标标识 粘贴处 （6）申请延续确认商标标识粘帖处 （7）实际使用在商品(服务)上的带有商标标识的商品实物（商品外包装物、广告宣传）图片粘帖处 注1：申请延续确认商品或服务项目应按商标注册证核定商品或服务项目范围内规范填写，与注册证核定商品（服务）名称相一致，与实际使用相符合。 申请延续确认商标许可使用情况 有许可使用请填写以下内容；该商标已许可 家企业使用，分列如下： 被许可人名称地址 （主体名称及地址） 被许可人统一社会信用代码 许可使用时间和期限 合同是否依法备案（合同号） （注2） 被许可使用企业年销额 （许可使用合同期内）注3 联系人 及联系方式 注2：合同备案号是指商标许可使用合同已经国家商标局备案，未经备案此栏不用填报;已经国家商标局备案,提供国家商标局出具的备案证明材料。注3:商标许可使用人经济指标计入申报商标的经济指标请提交证据说明。 申请人经营情况（须提供书面证据材料复印件） 使用该商标所指商品(服务项目)的主要经济指标及在浙江同行业排名 项目 年份 单位 2013年 2014年 2015年 年销售 （营业）额 万元 其中：出口额 万元 净利润 万元 税收 万元 同行业排名 近三年来经济指标与利税连续二年出现亏损或下滑的，提交亏损或下滑原因的详细说明原件并盖章 提交证据材料 申请人属于哪种情况 □省专利示范企业 □省高新技术企业 □浙商回归企业 □地理标志□农业（种、养）殖业 □外向型企业 □省小微成长计划企业 □个转企企业□信息产