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筛检表2二筛结果表
花蓮縣105學年度公、私立幼兒園學前幼兒發展檢核
第二次篩檢結果表
學校名稱 學校電話 第二次篩檢
年齡別及人數 全園未通過初次篩檢並需接受第二次篩檢 人，已篩檢 人，未篩檢 人，原因 聯絡人 回報日期 105年 月 日
一、第二次篩檢結果
篩檢表 無發展遲緩 疑似發展遲緩 （無任何一大項之基底線及頂峰線低於實際年齡區間或任一大項之基底線低於實際年齡區間） 任何一大項之基底線及頂峰線低於實際年齡區間 2歲 人 人 2.5歲 人 人 3歲 人 人 3.5歲 人 人 4歲 人 人 5歲 人 人 6歲 人 人
二、第二次篩檢名單
【零歲至六歲兒童發展篩檢表】
編號 姓名 出生年月日 實際年齡 篩檢結果 無發展遲緩 疑似發展遲緩 1 年 月 日 _____歲_____個月 2 年 月 日 _____歲_____個月 3 年 月 日 _____歲_____個月 4 年 月 日 _____歲_____個月 5 年 月 日 _____歲_____個月 6 年 月 日 _____歲_____個月 7 年 月 日 _____歲_____個月
※請於106年01月5日前將下列表件郵寄或親送至北區特教資源中心（電話8547145，傳真
8549482，地址－花蓮縣吉安鄉宜昌一街41號）
（一）第二次篩檢結果表
（二）零歲至六歲兒童發展篩檢量表
（三）篩檢表3-1下方之家長回條 【第二次篩檢結果為疑似發展遲緩者需繳交】
（四）篩檢表4疑似發展遲緩通報單【第二次篩檢結果為疑似發展遲緩者且同意通報者需繳
交】
篩檢表2
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