团体人身险投保单 - 保险.doc

团 体 人 身 险 投 保 单 A、投保须知 B、投保单位资料 * 投保单位全称 * 行业类别 * 组织机构代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 资产规模 * 证 件 号 码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ * 证件类型 □工商注册号 □税务登记证 * 单 位 性 质 □国有 □集体 □私营 □个体 □中外合作 □中外合资 □外商独资 □机关事业社团体 * 年总收入 万（RMB） * 单位总人数 □50人以下 □50-500人 □500－3000人□ 3000-10000人 □10000人以上 * 主营业务 * 经 营 区 域 □当地 □全省 □全国 □跨国 *地区代码 成立日期 * 联 系 地 址 国家 省/直辖市 市 区/县 * 联 系 电 话 国际区号 区号 总机号码 * 联系邮编 * 联 系 部 门 * 联系人姓名 先生/女士 * 联系人手机 *联系人办公电话 国际区号 区号 总机号码 分机号码 E-MAIL @ C、投保基本资料 * 投 保 日 期 年 月 日 * 投保性质 □团体 □个人 *投保单位人数 * 主被保险人数 * 连带被保险人数 * 币 种 * 趸缴/首期保费合计 （大写） （小写） * 雇员参与性质 □单位负担 □个人负担 □单位个人共同负担 * 业务投保 性 质 □企业团体 □社保统筹 □行业统筹 □学生团体 □旅游团体 □建筑团体□其他临时团体 □其他代理团体 * 数据 来源 □正常业务□自助卡□撕票业务□电信捆绑销售 □万里通卡 □万里通信用卡 □手机投保 * 险 种 类 别 □长险 □短险 分期扣除 *业务来源 □中介 □非中介 *统括保单 □是 □否 保费结算方式 □正常 □批次 中介机构 名称： 代码： 归属起始日类型 □从受雇之日起 □从保单生效日期起 □从单位指定日期起 续保保单号 特别约定：（若无内容，请注明“无特别约定”，若有，请在结束处注明“无其他特别约定”。可附页。） D、短险投保险种（保险责任）信息（如保障层级超过5个，可另附表） 险种代码 险种（责任）名称 层级一 层级二 层级三 层级四 层级五 备注 人 人 人 人 人 人 建工险业务填写： 施工人数： 人 工程总造价（元） 建筑总面积（㎡） 施工人数 造价（元） 面积（㎡） 缴 别: □趸缴 □月缴 □季缴 □半年缴 □年缴 □趸缴累加 建工险缴费方式：□按被保险人人数 □按工程总造价 □按建筑总面积 保险期限： 月 天 E、团体投保人告知声明书 被保险人健康告知 有无员工目前尚在病假中？ □有 □无 近一年内有无因患病而不能全勤工作或减轻劳动量的员工？ □有 □无 现在或者过去有无患肿瘤、心肌梗塞、白血病、肝硬化、中慢性肾功能衰竭、 再生障碍性贫血、先天性疾病、帕金森氏病、精神病、癫痫病、法定传染病、 艾滋病等病症的员工？