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1食品经营许可证延续申请书no
3-1.《食品经营许可证》延续申请书NO:
申请:日期: 年 月 日
湖北省食品药品监督管理局制
1.食品经营许可延续申请书;
2.食品经营许可证正本、副本原件;
3.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件;
4.设施布局、操作流程等经营条件是否发生变化的声明;
5.与延续食品经营许可事项有关的其他材料。
《食品经营许可证》延续申请表
原
核
准
内
容
许可证编号 社会信用代码(身份证号码) 经营者名称 法定代表人
(负责人) 住 所 省(区/市) 市(区/州) 县(市/区) 乡(镇/街道)
村(路) 门牌号码 经营场所 省(区/市) 市(区/州) 县(市/区) 乡(镇/街道)
村(路) 门牌号码 外设仓库地址
(如有) 省(区/市) 市(区/州) 县(市/区) 乡(镇/街道)
村(路) 门牌号码 主体业态 □食品销售经营者(□批发 □批零兼营;□含网络经营 □网络经营;□含自动售货 □自动售货)
□餐饮服务经营者(□特大型 □大型 □中型 □小型;□含网络经营;□中央厨房;□集体用餐配送)
□单位食堂(□学校食堂 □托幼机构食堂 □养老机构食堂 □工地食堂;□含中央厨房 □含集体用餐配送) 经营项目 □预包装食品销售(□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品)
□散装食品销售(□含冷藏冷冻食品 □不含冷藏冷冻食品;
□含散装熟食 □不含散装熟食)
□特殊食品销售(□保健食品 □特殊医学用途配方食品
□婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品)
□其他类食品销售
□热食类食品制售 □冷食类食品制售 □生食类食品制售
□半成品类食品制售
□糕点类食品制售(□含裱花类糕点 □不含裱花类糕点)
□自制饮品制售(□含自制生鲜乳饮品 □不含自制生鲜乳饮品)□其他类食品制售 有效期至 年 月 日 发证机关 食
品
经
营
者
基
本
信
息 经济性质 □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它 职工人数(人) 应体检人数(人) 邮政编码 E-mail 申请副本数(份) 布局流程、设施设备
等内容变化情况 □无
□有(另附变化情况说明材料) 许可证有效期限延续至 年 月 日 保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
本申请只涉及延续许可,除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。
申请人签字(盖章): 委托代理人签字:
年 月 日 年 月 日 法定代表人(负责人)情况登记表
姓 名 性 别 民 族 职 务 户籍登记住址 证件类型 证件号 固定电话 移动电话 备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
法定代表人(负责人)签字(盖章): 年 月 日 (身份证件复印件粘贴处) 食品安全管理人员情况登记表
姓名 性别 民族 户籍登记住址 证件类型 证件号 职务 联系电话 任免单位 备注:食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
本人向许可机关郑
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