2013年深圳医疗美容专项整治行动检查表.docVIP

2013年深圳市医疗美容专项整治行动检查表 本底情况 名称： 地址： 所属辖区： 级别： 所有制形式：全民（）集体（）私人（）中外合资合作（）其他（） 经营性质：营利性（ ） 非营利性（ ） 负责人及电话： 核准医疗美容科目： 美容外科 ( ) 美容皮肤科 ( ) 美容中医科 ( ) 美容口腔科 ( ) 从事医疗美容服务的医师：共（ ）人；其中主任医师（ ）人、副主任医师（ ）人、主治医师（ ）人、住院医师（ ）人；其中美容外科医师（）人，美容皮肤科医师( )、美容中医科医师( )、美容口腔科医师( )；其中外国医师（ ）人 从事医疗美容服务的护士共（ ）人 美容科床位数： （ ）张 美容牙椅数： （ ）张 检查项目 现场检查情况 备注 机构 《医疗机构执业许可证》有效并按期办理校验 是（） 否（） 其他（） 　 《医疗机构执业许可证》核准科目中是否包含有医疗美容科 是（） 否（） 其他（） 　 医疗美容服务是否按照许可的二级科目范围开展诊疗活动 是（） 否（） 其他（） 实际开展的医疗美容项目是否按照《医疗美容项目分级管理目录》内的规定开展 是（） 否（） 其他（） 医疗美容机构的牌匾、印章、病历、报告单、制剂标签等与核准登记的医疗机构名称是否一致 是（） 否（） 其他（） 医疗美容科室命名是否规范 是（） 否（） 其他（） 医疗美容科室是否存在承包、出租或承租医疗机构科室的情况 是（） 否（） 其他（） 人员 基本情况 是否有卫生技术人员从事本专业以外医疗美容服务的诊疗活动 是（） 否（） 其他（） 是否有聘用非卫生技术人员从事医疗美容服务的诊疗活动 是（） 否（） 其他（） 是否有邀请、聘用或提供场地给未经注册的外籍医师从事医疗美容服务的诊疗活动 是（） 否（） 其他（） 是否有使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和条一类精神药品处方的情况 是（） 否（） 其他（） 是否有违反《医师外出会诊管理办法》，擅自邀请其他医疗机构医师从事医疗美容服务的诊疗活动 是（） 否（） 其他（） 主诊医师资质 是否持有效的《医师执业证书》，并在执业范围及执业地点内执业 是（） 否（） 其他（） 是否具有从事相关临床学科的工作经历（美容外科6年以上；美容牙科5年以上；美容中医科和皮肤科3年以上） 是（） 否（） 其他（） 　 经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上 是（） 否（） 其他（） 　 其他执业医师资质 是否持有效的《医师执业证书》，并在执业范围及执业地点内执业 是（） 否（） 其他（） 　 是否在主诊医师的指导下从事医疗美容临床技术服务工作 是（） 否（） 其他（） 　 护理人员资质 是否持有效《护士执业证书》，并在执业范围及执业地点内执业 是（） 否（） 其他（） 　 是否具有两年以上护理工作经历 是（） 否（） 其他（） 　 是否经过医疗美容护理专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床护理工作6个月以上 是（） 否（） 其他（） 　 其他 实施医疗美容治疗前是否对就医者书面告知相应内容并签字 是（） 否（） 其他（） 　 医疗美容服务是否存在未经就医者本人或监护人同意，向第三方披露就医者病情及病历资料的情况 是（） 否（） 其他（） 医疗美容使用的材料是否经相关部门批准，持有《产品注册证书》、《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械经营企业许可证》 是（） 否（） 其他（） 　 医疗美容的收费是否进行价格公示并符合相关标准 是（） 否（） 其他（） 备注：检查项目中如发现有违法情况，请将具体情况写在备注栏。例如：超范围具体科目或人员资质不符合规定的具体情况写在备注栏。 机构负责人签名：（盖公章） 监督员签名： 年 月 日 年 月 日