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温州市燃气经营许可申请表 （管道燃气特许经营许可核发、变更、延续） 申请单位： 申请日期： 填 报 人： 联系电话： 温州市综合行政执法局监制 申 请 承 诺 申请企业承诺: 一、本企业已具备申请办理温州市管道燃气特许经营许可证的条件； 二、申请中所提交的文件、证件及其相关资料是真实的,复印件与原件一致,并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任； 三、遵守法律、法规、规章和管理规定。 申请企业（盖章） 申请人签字： 年 月 日 填 表 说 明 1．申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责； 2．用钢笔或墨水笔填写，字迹清楚，采用打印的，字体不小于5号字； 3．申请企业名称应与工商行政管理部门核发营业执照的名称一致； 4．按《申请提交的材料清单》提供资料及文件； 5．申请表须加盖申请企业的公章(公章复印无效)； 6．所提供的文件和资料一般应为A4大小，所有的复印件应加盖本企业公章； 7．所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯数字填写，日期使用公历； 8．本表一式三份，其中一份由填报单位留存，二份提交审批部门。 一、企业基本情况 企业名称称 企业性质 详细地址 联系电话 营业执照号 注册资本金 储气场所 占地面积 储气规模 M3（ × M3， × M3） 主干管长度 Km 投保类别 保 额 保险公司名称 法人代表 职 称 手机号码 安全负责人 职 称 手机号码 技术负责人 职 称 手机号码 经营方式 批发 □瓶装气充装 √管道供应 □自用 气源类型: 上年度燃气销售或 使 用 量 吨 上年度 落 实 隐 患 整 改 情 况 共投入整改资金 万元;完成隐患整改 处; 主要整改部位: 二、企业人员情况 主要负责人 姓 名 性别 年龄 专 业 职 称 持证上岗情况 发证单位 证书编号 企业负责人 安全负责人 技术负责人 财务负责人 经营负责人 各 班 组 负 责 人 员 情 况 姓 名 性别 年龄 职 务 学 历 持证上岗情况 发证单位 证书编号 企业在岗职工人数 具有专业技术职称人数 职工持证上岗人数 三、企业财务情况 企业性质 成立时间 详细地址 经济类型 开户银行及帐户 投资人（股东）及投资比例 生产经营情况 企业总产值 ： 实收资本： 资本收益率： 流动资金： 固定资产折旧： 劳动者报酬： 所得税： 生产税净值： 营业盈余： 利润总额： 净利润： 利润率： /% 四、企业主要设施 燃气储配设施设备情况 设施或设备名称 型号或规格 数量 使 用 证有效期限 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 消防应急设施 设备情况 设施或设备名称 型号或规格 数量 配置场所 五、应急抢险队伍情况 企业应急抢险队伍情况 姓 名 性别 年龄 职 称 技术工种 持证上岗情况 发证单位 证书编号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 企业应急抢险设备情况 设施或设备名称 型号或规格 数 量 配置场所 六、审查审批情况 燃