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滕州市弘伟重工机械有限公司“1·12” 一般高处坠落事故调查报告 2016年1月12日11时30分许，滕州市弘伟重工机械有限公司发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约24万元（不包括事故处罚）。 当日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《山东省安全生产条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律、法规和规章的规定，滕州市政府组织滕州市安监局、监察局、公安局、总工会和级索镇政府等单位有关人员，成立了滕州市弘伟重工机械有限公司“1·12”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请滕州市检察院派员参加，对该事故进行调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关资料和分析论证，查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对该事故有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了下一步防范措施建议。现将有关调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位概况。滕州市弘伟重工机械有限公司注册于2009年5月27日，营业期限至2019年5月26日，注册号码为370481200008494，注册地址为滕州市级索镇级翔工业园区，法定代表人为孔磊，注册资本为660万元，性质为民营企业，类型为有限公司，营业执照颁发单位是滕州市工商行政管理局，经营范围为生产销售选煤设备、采矿采石设备、液压机械、金属成形机床、机床附件、铸造机械。企业建成后，受经济环境影响，一直未组织生产，长期处于停产状态。为有效利用企业闲置资源，滕州市弘伟重工机械有限公司总经理孔磊新上1台燃煤蒸汽锅炉，计划生产热水外销城区浴池。 （二）施工单位概况。滕州市弘伟重工机械有限公司总经理孔磊雇佣赵联振个体施工队，在公司院内西北角新建一间钢结构锅炉房，口头达成施工协议。施工队共有三人：队长赵联振，施工人员李涛、闵生。 （三）事故现场概况。事故现场位于钢结构锅炉房东侧。锅炉房长宽各10米，高5.6米，事故发生时锅炉房施工已基本完毕。 （四）死亡人员基本情况 姓名 性别 学历 年龄 住 址 职务 工龄 伤亡情况 安全培训情况 赵联振 男 初中 45岁 滕州市龙泉街道黄平村 施工队长 26年 死亡 未参加培训 二、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 2016年1月12日上午，施工队队长赵联振带领施工人员李涛、闵生在钢结构锅炉房房顶进行封顶作业。11时30分许施工完毕，赵联振面朝东，站在房顶东侧边缘，手里攥着作业工具-两把手电钻的电线，往地面上下放手电钻，不慎踩滑，坠落至地面。李涛、闵生立即从房顶下来，发现赵联振面朝上、头朝东，躺在地上一动不动，头部有血流出。 （二）事故抢险救援情况 闵生第一时间骑电动车叫来滕州市弘伟重工机械有限公司施工现场负责人张涛，并拨打了120急救电话。120急救车到达现场后，对赵联振进行抢救，后经抢救无效死亡。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 赵联振，安全意识淡薄，缺少自我保护意识，在未经岗前安全生产教育培训、未持有高处作业特种作业操作证、未佩戴安全防护用品和没有高处作业监护人的情况下，违章在距地面约6米高的钢结构锅炉房房顶边缘，往地面上下放手电钻，不慎踩滑，导致坠落地面。 （二）间接原因 1．滕州市弘伟重工机械有限公司严重违反安全生产有关法律法规。违法将钢结构锅炉房建设项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的赵联振个体施工队，未与施工队签订专门的安全生产管理协议，未对施工队安全生产工作统一协调、管理和定期安全检查。 2. 滕州市弘伟重工机械有限公司对外来施工队伍安全生产工作监督管理不力。未严把施工队伍和施工人员资质关，未对外来施工人员开展岗前安全生产教育培训，未安排专人对外来施工队伍进行安全监督管理，未对高处作业人员佩戴安全防护用品情况进行监督检查，未发现并制止外来施工队伍的违规违章行为。 （三）事故性质 通过调查，事故调查组一致认定这是一起生产安全责任事故。对事故的发生负有责任一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示监管责任 3