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论桂枝汤亦为调肝剂 05针七 叶涛 桂枝汤为伤寒开篇第一方，《医宗金鉴》誉其为“群方之冠”。孙思邈说：“桂枝汤，古称汤液之祖”。此种赞誉源于桂枝汤类方之多，治疗之广，诸如桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、桂枝加附子汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、当归四逆汤等等。《皇汉医学》中即言：“仲景之方，凡二百余首，其用桂枝者，殆六十方，其中桂枝为主药者，垂三十方，可见是方亦比他方变化为最多也。”桂枝汤一方，众家谓其调和营卫、气血、阴阳，一言以蔽之曰：外证得之解营卫，内证得之化气调阴阳，洵非他方所可比拟者。 观古今众家似鲜有涉及桂枝汤对肝的治疗的观点，故本文我对桂枝汤能否调肝进行一些思考。对于此桂枝汤调肝与否，需要从肝的生理、治肝之法与桂枝汤及其用药两方面论述。 《伤寒论》第12条：“桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘”。桂枝汤仅此五味药，实际包含了两个基础方。一为桂枝甘草汤，“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”桂枝、甘草两味药辛甘化阳以调阳；二为芍药甘草汤“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸……”芍药、甘草两味药酸甘化以调阴。桂枝又得生姜之辛助阳，芍药又得大枣之甘而益阴。王子接《绛雪园古方选注》云：“桂枝汤，和方之祖……桂枝、甘草辛甘化阳，助太阳融会肌气。芍药、甘草酸甘化阴，启少阴奠安营血……一表一里，一阴一阳，故谓之和”。 《素问·四气调神大论》：“春三月，此为发陈。天地俱生，万物以荣。生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚，此春气之应，养生之道也；逆之则伤肝。”春天应肝，肝气以升发为顺，似春天般柔和。叶天士的《临证指南医案·肝风》中指出：“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动,主升。全赖肾水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土以培之,则刚劲之质,得为柔和之体,遂其条达畅茂之性,何病之有?”此文即“肝体阴而用阳”的内涵，体现了肝脏生理的阴阳之道，提示我们肝所升发之气与肝内所藏之阴血有着相互依存，互为根本的关系，正所谓：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。 体会叶天士“肝体阴而用阳”的理论思想，对治疗肝脏疾病极为重要，这一思想指导我们在处方遣药时应极其重视两点，那就是：调肝之气机，养肝之阴血。此治肝之法在内经中早就蕴含，《素问·藏气法时论篇》曰：肝主春，足厥阴少阳主治，其日甲乙，肝苦急，急食甘以缓之。肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。此辛、甘、酸三味正是桂枝、生姜之辛，芍药之酸，大枣、甘草之甘；我以为桂枝、生姜、甘草之辛甘恰助木之升散，调肝之气机，芍药、大枣、甘草酸甘化阴养肝、柔肝之阴血，缓肝之急。 那么对于桂枝汤是否调肝剂的论证最关键之处在于桂枝能否调肝气，其次芍药能否柔肝阴。 古之芍药，今分赤芍、白芍，桂枝汤中用为白芍，故只论述白芍。《中药大辞典》：苦，酸，微寒。归肝脾经。养血和营，缓急止痛，敛阴平肝。《本草崇原》：禀厥阴风木气而治肝。能调血中之气。《本草思辨录》：芍药十月生芽，正月出土，夏初开花，花大而荣，正似少阳渐入阳明，故得木气最盛。《本草经疏》：能泻肝家火邪。故其所主收而补。制肝补脾。《景岳全书》：故入血分，补血热之虚，泻肝之火实。《本草备要》：补血，泻肝，涩敛阴。泻肝火，酸敛肝，肝以敛为泻，以散为补。纵观诸家，芍药多为泻肝，敛阴，合甘草能和营血。逍遥散、四逆散等疏肝明方中皆用芍药，芍药用以治肝毋庸置疑。 桂枝，《神农本草经》称之牡桂，味辛，温。主上气咳逆，结气，喉痹吐吸。利关节，补中益气。桂枝气味辛、甘、温，此古今众家所共识，而至于归经众家不一。《本草求真》言其入心、肝。《本草经解》：桂气温，秉天春和之气，入足厥阴肝经。至于功效，《医学启源》：“《主治秘要》云：气味具薄，体轻而上升行，浮而升，阳也”正合肝气升发上行之势，同气相求以疏肝气。《医林纂要》更是明言：“补肝泻肺。”《汤液本草》中说：“利肝肺气。轻薄者，宜入治眼目发散药。”肝开窍与目，此说也旁证桂枝功效不离于肝。众多医家中最明白的写着桂枝调肝的当属《长沙药解》：“入足厥阴肝。桂枝入肝家而行血分......善解风邪，最调木气，升清阳脱陷，降浊阴冲逆......入肝胆而散遏抑。”综上所述，我认为桂枝可以用来调肝气的，准确的说是助肝气升发、升散。 参看《辅行诀脏腑用药法要》一书，辨肝脏病证文并方：小泻肝汤：枳实（熬）　芍药　生姜（各三两）；大泻肝汤：枳实（熬）　芍药　甘草（炙，各三两）　黄芩　大黄　生姜（切，各一两）；小补肝汤：桂枝　干姜　五味子（各三两）　大枣（十二枚，去核，一方作薯蓣）；大补肝汤：桂心　干姜　五味子（各三两）　旋覆花　代赭石（烧，一方作牡丹皮）　竹叶（各一两）　大枣（十二枚，去核，