早产临产 - 2014专科医师规范化培训.PPT

建议首先静脉应用2-3天，然后改为口服抗生素维持。 * β肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫肾上腺素能β受体，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑肌收缩。 用法：将利托君100mg溶于500ml葡萄糖液体中，开始时0.05mg/min的速度静脉滴注，以后每隔10～15min增加0.05mg，直至0.35mg/min，至宫缩停止。其后继续维持12h，逐渐减量后改口服。如心率≥140次应停药。 副作用：孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿；胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症；新生儿：心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。 监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况、用药前后动态监测心绞痛症状及尿量，总液体限制在2000ml/24h。 绝对禁忌症：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血压、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。 相对禁忌症：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。 阿托西班（缩宫素受体拮抗剂）：阿托西班为缩宫素衍生物，与缩宫素竞争缩宫素受体而起到抑制宫缩的作用。与其他3种不同的β拟交感神经药物相比，阿托西班的副反应发生率较低，在欧洲已作为子宫收缩抑制剂应用于临床，但其更广泛的应用有待进一步评估。 硫酸镁：推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗。硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫风险而且能减轻妊娠32周早产儿的脑瘫严重程度。美国食品与药品管理局（FDA）警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折，将硫酸镁妊娠期用药安全性分类降为D类；仅推荐对产前子痫和子痫患者、32孕周的早产应用硫酸镁。 硫酸镁使用时机和使用剂量尚无一致意见，加拿大妇产科协会（SOGC）指南推荐孕32周前的早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量4.0g静脉点滴，30min滴完，然后以1g/h维持至分娩。ACOG指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过48h。 禁忌证：孕妇患肌无力、肾功能衰竭。应用前及使用过程中应监测呼吸、膝反射、尿量。 宫缩抑制剂给药疗程：宫缩抑制剂持续应用 48h（Ⅰ级A）。因超过48h的维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐48h后的持续宫缩抑制剂治疗。 宫缩抑制剂联合使用：因2种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用。 美国妇产科学院对子宫收缩抑制剂曾有如下说明：“到目前为止，还没有任何可使人信服的研究表明子宫收缩抑制剂有益于改善生存或新生儿的远期预后。相反，却有相当的证据表明宫缩抑制剂对母婴均有潜在的危险。对于小于34周的早产，糖皮质激素的应用有明确的益处，而宫缩抑制剂仅适用于短期延长妊娠。” 抗生素 虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示，抗生素并不能延长孕周及降低早产率。 1.对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。 2.对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染。 胎儿的监测 主要监护胎儿状态，包括羊水量和脐动脉血流监测及胎儿生物物理评分，及时发现胎儿窘迫，并可通过超声测量评价胎儿生长发育和估计胎儿体重。 孕妇的监测 包括生命体征的监测，尤其体温和脉搏的监测，常可早期发现感染的迹象。定期复查血、尿常规及C反应蛋白、降钙素等。 分娩时机的选择 1.对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂。 2.当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择及时终止妊娠。 3.妊娠34周时根据个体情况决定是否终止妊娠。如有明确的宫内感染则应尽快终止妊娠。4.对于妊娠≥34周的患者可以顺其自然。 分娩方式的选择 应与孕妇及家属充分沟通： 1.有剖宫产指征者可行剖宫产术结束分娩，但应在估计早产儿有存活可能性的基础上实施。 2.阴道分娩应密切监测胎心、慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。 3.不提倡常规会阴侧切，也不支持没有指征的产钳应用。 4.早产儿出生后适当延长30~120s后断脐。 早产的预防 一般预防 宫颈环扎（Cervical cerclage）：主要有3种手术方式：经阴道完成的改良McDonalds 术式和Shirodkar术式，以及经腹完成（开 放性手术或腹腔镜手术）宫颈环扎术。无论 哪种手术，均力求环扎部位尽可能高位。 特殊类型孕酮的应用：有3种：微粒化孕酮胶囊、阴道孕酮凝胶、17α羟己酸孕酮酯。对怀疑宫颈功能不全，尤其是孕中、晚期宫颈缩短者，用以预防早产。 子宫颈托 未足月胎膜早破 未足月胎膜早破的定义：指在妊娠20周以后，妊娠37周以前，未临产而发生的胎膜破裂，主要由感染引起。 宫内感染的诊断：判断有无绒毛膜羊膜炎主要依据临床诊断。分娩后胎盘、胎膜和脐带行病理检