(盛)跟骨骨折的手术技巧探讨.ppt

约占跗骨骨折的60% 跟骨骨折多为高能量损伤：车祸和高处坠落伤，轴向暴力使距骨撞击跟骨。 致残率高 1、四个关节面：前关节面、中关节面、后关节面、骰骨关节面。 1）、前、中、后关节面与距骨形成距下关节。 2）、骰骨关节面与骰状骨形成跟骰关节 2、两侧壁：跟骨外侧壁菲薄，相对平坦，适合放置内固定。内侧面骨质较厚，相对不平整，与屈趾肌腿和神经血管相邻。 3、 载距突：跟骨内侧骨密质，在中关节面的下方，承受应力最大。因为距骨和载距突之间有坚强的韧带，在跟骨骨折时位置相对固定，可作为复位参照点。 4、跟骨结节：跟腱的止点，跟骨骨折后，跟骨结节往往上移和内翻。 5、跟骨外侧面的血液供应：来源于外侧跟动脉、外侧后足动脉和外侧跗骨动脉。 注意：外侧“L”型手术切口拐角处皮瓣的血供大部分来自外侧根动脉。皮瓣血供脆弱，处理不慎易导致皮瓣坏死。 （一）、X线检查：常用3个位置的摄片 1、在侧位片:有2个非常重要的影像学标记 B?hler`s角 (跟骨结节关节角) ： 正常为25°~40°，由跟骨跟骨结节和前结节连线与后关节面切线的交角。角度变小，提示跟骨结节上移，高度丧失。 Gissane`s角(跟骨交叉角)：正常为135°±10°，由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线的夹角。角度变小，提示关节面塌陷压缩。 2、轴位片（Harris位片）: 常规位摄片，主要用于评价跟骨内外翻畸形程度、宽度、后关节面的塌陷及与跗骨窦的相对位置 3、Broden位：术中透视使用 踝关节中立位时，下肢内旋40°，X线头侧倾斜10°~40°。仅用于评估术中关节面骨折复位情况 1、CT冠状位像: 最常用，可测量跟骨宽度，并判断距下关节是否存在撞击、粉碎和移位，将有助于跟骨后关节面的评估。为Sanders分型的依据。 2、CT轴位像：有助于对跟骨外侧壁、跟骰关节和跗骨窦的判断 3、CT矢状位像：可对载距突和距下关节进行评估 按照是否累及关节分型： 一、不波及跟距关节的跟骨骨折 1、跟骨结节纵行骨折 2、跟骨结节水平（鸟嘴样）骨折 3、跟骨载距突骨折 4、跟骨前端骨折 5、接近跟距关节（但未累及关节）的骨折 此类骨折的诊断和治疗方法已形成共识，今不作为讲述的重点。 二、波及跟距关节的跟骨骨折 此类骨折多见，为治疗的难点，重点讲述 累及跟距关节的骨折分型： 1、Essex-Lopresti分型：最早出现的分型系统，以跟骨侧位和轴位X线为依据。目前很少应用。 2、Sanders分型系统：主要根据跟骨的冠状面CT扫描图像进行预后分型，为目前最常用的分型系统。 1、Essex-Lopresti分型 1952年，Essex-Lopresti根据是否累及距下关节，把跟骨骨折分为舌形和关节塌陷两型骨折，并根据移位程度各分成三度，可评估跟骨骨折的大体移位情况，简单方便，但不能确切判断关节面损伤情况 2、Sanders分型系统 Sanders分型基于冠状面CT扫描。在冠状面上选择跟骨后距关节面最宽处，从外向内将其分为三分A、B、C，分别代表骨折线位置。这样，就可能有四部分骨折块，三部分关节面骨折块和二部分载距突骨折块。 一）、跟骨骨折不正确治疗的后遗症： 1、距下关节疼痛：距下关节不平整导致创伤性关节炎。 2、足弓消失，负重力线被破坏：跟骨塌陷，导致足弓塌陷消失，负重力线被破坏，导致负重疼痛。 3、腓骨长肌腱腱鞘炎：骨折导致跟骨增宽，高度变小，可使腓骨下移，压迫腓骨肌腱，导致疼痛。 4、形成痛性骨痂：骨折畸形愈合，跟骨下方可形成痛性骨痂，压迫脂肪垫，甚至行走时直接压迫皮肤。 5、跟骰关节炎：创伤可致距舟和跟骰关节半脱位。 6、足跖屈无力：跟骨结节跟腱止点上移，导致足跖屈无力。 （以上摘自《实用骨科学》第三版） 不正确的治疗，可导致患者永久的残疾！ 所以，跟骨骨折需要积极正确的治疗！ 二）、跟骨骨折治疗回顾： 1、在1908年，Cotton、Wilso、Mclaughlin等认为跟骨骨折手术是禁忌，比喻试图手术固定跟骨骨折为将蛋糕钉在墙壁上。 2、Palmmer在1948年第一次报道了跟骨骨折手术治疗的病例。 3、在1960-1970年间，大部分医生继续主张非手术治疗。 4、1990年后，由于外科学的发展和新型内固定技术的出现，使ORIF治疗跟骨骨折成为可能，并获得了越来越满意的疗效。 目前，对移位的关节内跟骨骨折的ORIF治疗现已成为了主流。 三）、总体治疗原则： 1、恢复跟骨的整体几