帝王切开时の子宫筋肿核出术.docVIP

帝王切開時の子宮筋腫の取扱について 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　明石真美　菊池朗　高桑好一 （はじめに） 　近年は、子宮筋腫合併妊娠例も増加し、全妊娠の0.05～5％との報告があり、筋腫合併の帝王切開例もしばしば経験する。帝王切開時の筋腫核出は出血量増大を招きやすい理由から勧められないとする報告が多いが、近年肯定的な報告も散見する。 04年1月～08年9月までの当科における子宮筋腫合併帝王切開症例26例について検討し（参考で経腟分娩症例15例）、また文献的考察をふまえ、帝王切開時の筋腫核出術の取扱いについて適応を決める。 03～08年の当科における子宮筋腫合併帝王切開症例27例（表１） ?帝王切開時子宮筋腫核出術未施行例21例 　 分娩前症候性例5例（4例：産褥以降症状出現、1例：産褥以降症状なし） 　 分娩前無症候性例16例(1例：産褥熱) 　　　　　　　　　　　　　＊症候性：妊娠初期Hb11.0で過多月経ありor妊娠中有症状 ?筋腫核出施行例 6症例 縫合障害（筋層内筋腫）1例：出血量3695ml 核出容易な有茎性の漿膜下筋腫5例 03～08年に当科で経腟分娩となった子宮筋腫合併症例で12か月以上の経過観察期間 を有する15症例を検討。（帝王切開例だけではnが少なく、かつ経過観察期間が短い症例も多いため）（表2） 分娩前症候性例8例（2例：産褥以降症状出現、６例：産褥以降症状なし～軽度過多月経） 　分娩前無症候性例7例（産褥期もトラブルなし） ～小括～ 分娩後に子宮筋腫の症状が出現しているのは、分娩前有症状例であるが、分娩前有症状例でも分娩後無症状のケースも多い。 ３、帝王切開例（n=5）及び経腟分娩例（n=8）の分娩前症候性例13例を、産褥期以降に子宮筋腫による症状の強い群（n=6）と症状の弱い群（n=7）に分けて検討した。（表3） 子宮筋腫の種類、サイズ、多発、過多月経、月経困難症、妊娠初期Ｈｂ１1未満の項目すべてにおいて有意差は認めなかった。（ｔ検定及びFisher検定） ～当科のデーターのまとめ～ ?分娩後症候性例は、分娩前から症候性例であることがほとんどである。分娩前症候性例でも分娩後に症状が改善するケースも多いが、分娩前に分娩後の状態を予測するのは困難である。 ４、文献的考察 a、子宮筋腫核出術に消極的な論文 ?産婦人科ガイドライン 　帝王切開時の筋腫核出術の利益?不利益についてはまだ十分検討されていない（ｃ） 帝王切開術時の筋腫核出術は勧められないとするのが一般的である。「出血量増大をまねきやすい」のが理由なので、比較的容易に摘出でき出血量増大につながらない筋腫に関してはそのかぎりではない。 ?Hasan F et al : Uterine leiomyoma in pregnancy　 Int J Gynaecol Obstet　1991 子宮筋腫合併の帝王切開48例中、10例で大出血を生じ、3例で子宮摘出術を行った。出血の危険性があり、核出術は施行しない。 ?Exacoustos C et al :　Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy　　　　Obstet　Gynecol　1993 　　帝王切開時に9例で核出術を施行したところ、3例で出血がコントロールできず子宮摘出術を施行した。子宮筋腫合併の場合、出血の危険性が高くなる。 ｂ．中間的な論文 ?多賀茂樹他：子宮筋腫合併妊娠症例の検討　現代産婦人科2007 　27例中3例で核出術を施行。1例は漿膜下筋腫で容易に摘出可能なため、2例は創部縫合が困難なために核出。大きな筋腫や頸部筋腫を核出することは問題がある。 ?杉本充弘他：子宮筋腫合併例の帝王切開　産科と婦人科2002 　胎児娩出に妨げとなる場合、いずれ核出が必要となる場合、悪露排出の妨げとなる場合は、症例の難易度と術者の力量を評価し、十分に説明した上で方針を決定することが必要である。 ?藤本裕子他：子宮筋腫合併妊娠の後方視的検討　産婦人科手術2001 　79例中55例で核出術を施行。6例で輸血、1例は子宮全摘出術を施行。頸部筋層内筋腫の核出は多量出血の危険性があり避けるべきである。 ?Ashley S Roman et al: Myomectomy at the time of cesarean delivery :a retrospective cohort study 　 Pregnancy and childbirth 2004 　　　　　　核出群111例、　　　コントロール群257例　　　p value 　筋腫の大きさ　3.5cm（0.9‐30）　　3cm（1‐20）