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编号： 输卵管吻合术审批表 乡、（镇、街道） 连城乡 村（居）委 会 组 连城村1组 已婚育龄妇女姓名 范桂金 临川区人口和计划生育委员会制 已婚妇女 姓名 范桂金 出生日期 89.6 户口性质 农业 结婚时间 2 0 1 0 .年 1 1 月 贴照片处 单位住址 连城乡连城村1组 丈夫姓名 胡军标 出生日期 80.10 户口性质 农业 单位住址 连城乡连城村1组 现有子女 姓名 胡佳俊 胡思勤 性别 男 女 出生年月 06.3 08.8 孩次 2 死亡子女姓名 性别 出生年月 孩次 死亡病症 区 计 生 委 验 证 情 况 男方身份证号 女方身份证号 结婚证情况 2010年11月登记结婚 户 口 本 情 况 申 请 书 我叫范桂金，1989年6月出生，连城乡连城村人，丈夫胡军标，1980年10月出生，连城村人，我俩于2010年11月登记结婚，2006年3月生育第一胎男孩胡佳俊，2008年8月生育第二胎女孩胡思勤。因胡佳俊已经过市人口计生技术服务专家委员会病残儿鉴定小组集体鉴定，属病残儿。2014年3月，我夫妇经省人口计生委特殊情况申请再生一胎终审组审定，同意按特殊情况申请再生一胎。因我2009年4月就落实了输卵管结扎术，现急申请办理输卵管吻合术，望上级部门尽快审批为感。 申请人签章（夫妻双方）： 年 月 日 证 明 材 料 孩子死亡证明及其它证明（也可粘贴在此，包括死亡证明、火化证明、户口注销证明等） 村级调查报告（证明要求写明该夫妇的婚姻、生育、节育情况，死亡人姓名、年龄、原因、时间、地点及在场人、埋尸体人，最后由证明人签章、村干部签章）： 我村村民胡军标，男，1980年10月生，范桂金，女，1989年6月生，两人于2010年11月登记结婚，均属初婚，于2006年3月生育第一胎男孩，2008年8月生育第二胎女孩，2009年4月范桂金落实了女扎手术。 被调查人签名（5人以上）： 村干部签名（2人以上） 乡镇、街道综合婚育证明 调查内容：（该对夫妻婚姻、生育、节育、存活子女、死亡子女及抱、送养子女情况等） 胡军标，男，1980年10月出生，连城乡连城村人，范桂金，女，1989年6月生，连城村人，两人于2010年11月登记结婚，2006年3月非婚生育第一胎男孩胡佳俊（已征了3000元社会抚养费），2008年8月计外生育第二胎女孩胡思勤（已征6000元社会抚养费），期间无人流、引产史。2009年4月，范桂金落实了女扎手术，无抱养、送养等情况，胡佳俊经鉴定属病残儿，2014年3月经省计生委特批按特殊情况申请再生育一胎。 计生办人员签名（2人以上）： 主管计生领导调查审核意见签名 （盖计生办公章） 主管计生领导签名： （盖公章） 审 批 结 果 村 居 委 会 上 报 意 见 村书记签名: 村计生专干签名:　　　　　　　　　　　　（盖公章） 乡 级 人 民 政 府 上 报 意 见 　　　　　　　　　　　计生领导小组组长签名： （盖公章） 区计 生委 再生 一胎 审批 小组 审批 意见