附件一CAS优良食品标志制度(肉品类)申请函(范例)-财团法人中央畜产会.docVIP

優良農產品肉品項目驗證申請表 □新申請∕新增生產線 □新增產品 □委託代工（OEM） 申請日期： 年 月 日 一、申請者基本資料 公司名稱：　　　　　　　　　　　 （蓋公司章與負責人章） 負責人簽章： 商業登記號碼： 工廠登記證號碼： 公司地址： 工廠地址： 公司電話： 工廠電話： 公司傳真： 工廠傳真： 連絡人/職稱： 行動電話： E-mail： （申請委託代工者必填） 委託公司名稱： 地址： 電話、傳真： 商業登記號碼： 公司章： 負責人章： 聯絡人： 二、申請產品 產品種類（請打ˇ） 產品名稱：規格（重量、切片、包裝、標示…等） 預計年產量（噸∕年） □冷藏豬肉 □冷凍豬肉 □冷藏牛肉 □冷凍牛肉 □冷藏禽肉 □冷凍禽肉 □中式香腸 □臘肉／培根 □西式火腿 □西式香腸 □肉酥 □肉絨 □肉乾 □裹粉裹麵肉品 □中式乳化型肉品 □調理肉製品 （如不敷使用，請另紙繕寫） （請詳細填列） 備 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　註 1. 同一家公司有一家以上工廠或公司以及工廠不在同一地點請分別填列。 2. 產品種類為禽肉者，請註明：白色肉雞、有色肉雞、土雞、烏骨雞、北京鴨、土番鴨或鵝等。 3. 檢附資料請參閱申請資料核對表。 優良農產品肉品項目驗證申請確認聲明書 本人/申請者/公司聲明： 本人/申請者/公司此次申請驗證之依據引用標準為 1.優良農產品肉品項目驗證基準 2.主管機關相關法令規範：農產品生產及驗證管理法、食品安全衛生管理法等。 本人/申請者/公司在此申請表中所申報的所有資料均為真實及正確，並未遺漏。 本人/申請者/公司在此申明願配合所有驗證工作之進行，同意遵守驗證要求，並提供中央畜產會所有需要之資料。 本人/申請者/公司在此申明若中央畜產會提出要求，同意行政院農業委員會之評鑑小組執行稽核作業。 本人/申請者/公司明白若在申請期間未能提交申請所需資料或不依從申請程序進行申請，中央畜產會有權拒絕處理本人/申請者/公司的申請，已繳交費用將不獲退還。 本人/申請者/公司清楚明白中央畜產會驗證程序，並同意遵守。 本人/申請者/公司清楚知道及同意驗證的區域均必須接受突擊檢查及抽樣查驗。 本人/申請者/公司清楚知道及同意所有驗證相關之檢驗作業皆由本會技術服務中心執行。 本人/申請者/公司清楚明白中央畜產會接受此申請表，並未代表獲得其驗證資格。 本人/申請者/公司已附上「優良農產品肉品項目驗證申請資料核對表」有勾選的文件（相關參考資料均需影印檢附）。 本人/申請者/公司授權代表簽署： 日期：___ ____ （如以公司名義提出申請，請加蓋公司印章） 優良農產品肉品項目驗證申請資料核對表 核對項目 新申請∕新增生產線 新增產品 委託代工 自行核對結果 備註 申請函 ■ ■ ■ □有 □無 □不需 申請表 ■ ■ ■ □有 □無 □不需 確認聲明書 ■ ■ ■ □有 □無 □不需 資格證明文件（商業登記及工廠登記或屠宰場登記證明文件） ■ ■ ■ □有 □無 □不需 工廠位置圖及平面圖 ■ □有 □無 □不需 申請產品3個月內之檢驗報告 ■ ■ ■ □有 □無 □不需 申請產品之包裝袋（箱）或印刷稿，應包括產品標示內容 ■ ■ ■ □有 □無 □不需 委託代工合約書 ■ □有 □無 □不需 正常營運3個月之品管資料與進出貨證明文件。 ■ □有 □無 □不需 衛生管理專責人員履歷表及核備函 ※ □有 □無 □不需 品質管理及食品檢驗人員履歷表 ※ □有 □無 □不需 品質管制計畫書內容 生產廠（場）或公司簡介 營運計畫說明（含主要產品、經營方針、理念、中長期目標） ■ □有 □無 □不需 組織系統圖（含各部門人數及責任分配，以樹狀圖示，並註明單位主管職稱） ■ □有 □無 □不需 廠房設備配置圖（包含設施平面、設備配置及作業區清潔度區分等） ※ □有 □無 □不需 申請品項之製造管理流程圖（QC工程圖）及作業程序說明 ■ ■ ■ □有 □無 □不需 動線圖（含產品動線圖、人員動線圖、工廠水流及氣流動向圖） ■ ■ ■ □有 □無 □不需 各分公司或分店精肉課之營運狀況（原料肉來源、產品現況） ◎ ◎ □有 □無 □不需 販賣及分切場所平面配置