房颤导管消融的围手术期抗凝治疗初稿.ppt

* 规范抗凝，成就未来 临床技术支持 赖卫国 房颤围手术期抗凝治疗 背景介绍 术前抗凝 术中抗凝 术后抗凝 Agenda 背景介绍 术前抗凝 术中抗凝 术后抗凝 Agenda * 房颤患者卒中发生率 中、重度致残 房颤患者卒中结果 脑卒中17% 死亡 恢复功能 脑卒中是房颤最主要的危害！ 非瓣膜病性病房颤患者脑卒中风险增加5倍！ 瓣膜病性房颤风险增加17倍！ * 2002年统计脑卒中为人类第二位死因 所有脑卒中病人中，房颤所致占15% 房颤任何治疗策略的目的都是在减少症状的基础上，进一步减少血栓栓塞事件 抗栓治疗是房颤治疗的核心！ * 房颤导管消融与血栓栓塞 房颤导管消融后出现血栓栓塞屡见不鲜 与未进行规范化抗凝治疗有关？ 直接与导管操作有关？ 房颤血栓形成机理不清：左房失去收缩能力？ 房颤导管消融主要并发症发生率 Cappato. Circulation. 2005:1100 Pappone.11届波士顿房颤会 多中心　　N=8745 　死亡 0.05% 　心包压塞 1.22% 　卒中 0.28% 　TIA 0.66% 肺静脉狭窄 1.63% 总发生率 5.9% 　死亡 0 　心包压塞 0.08% 　卒中 0.011% 　TIA 0.05% 肺静脉狭窄 0 左房食管瘘 0.012% 单中心　　N=8682 15倍 房颤导管消融围手术期规范化抗凝迫在眉睫！ 背景介绍 术前抗凝 术中抗凝 术后抗凝 Agenda 术前抗凝 Why？ 导管操作致有血栓者血栓脱落 左心操作易致血栓形成 术前抗凝 术前48小时内常规行经食管超声心动图(TEE)检查，明确左心房是否有血栓 增强CT能否代替食道超声仍有争议 如有心房血栓的证据或怀疑心房血栓，必须正规抗凝治疗至少3个月，复查TEE证实血栓消失后再行射频消融治疗 术前抗凝 持续性房颤及CHADS≥1分的阵发性房颤 口服华法林(INR2．0—3．0) ≥ 3W 术前3-4天用静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素代替，术前12小时停用 CHADS＝0分的阵发性房颤 同上述抗凝策略 阿司匹林75～325 mg/d口服 术前3-4天低分子肝素皮下注射，术前12小时停用 CHADS评分 HRS/EHRA/ECAS 房颤消融专家共识 对持续性房颤，部分专家建议皮下注射依诺肝素0.5-1.0mg/kg直至手术前夜 无器质性心脏病，无已知卒中风险因素，且消融时为窦性心律的阵发性房颤患者因为左房血栓形成的机率很低，是否对于这样的患者术前常规施行经食管超声检查尚无一致 前提：该部分病人已经进行了3周标准强度的华发林抗凝！！ 术前抗凝 背景介绍 术前抗凝 术中抗凝 术后抗凝 Agenda 术中抗凝 Why? 异物（导管）：启动凝血途径 消融创面：启动凝血途径 需加强抗凝！ 术中抗凝 穿间隔完成后一次性给予普通肝素5000-8000U或按照80－100U/kg的标准给予普通肝素 首剂后每小时追加1000U普通肝素（护士计时） 有条件医院监测ACT250s,最好350－400s，10－15min测一次，达标后每30min一次 避免使用抗血小板药物 所有导管撤离左房后终止抗凝 术中抗凝 灌注导管使用的灌注盐水按(盐水：肝素)1:1或1:2比例配置 肝素盐水持续冲左房穿刺鞘 左房穿刺鞘不能长期空置 鞘内置入导管或交换导管前一定回抽 注意患者神志 背景介绍 术前抗凝 术中抗凝 术后抗凝 Agenda 术后抗凝 Why？ 术后早期是血栓形成高危期 心房创面，皮下胶原暴露，易致血栓形成 术后抗凝 术后卧床6-12h，压迫止血4h后鼓励床上活动，防止DVT 术后注意患者神经系统体征，怀疑脑栓塞时行脑部CT 复查心脏超声 术后抗凝 3月内：术后4-6h恢复使用LMWH及华法林，INR2.0后停LMWH，华法林继续用3月 3月后： CHADS评分≥2：继续使用并使INR在 2.0-3.0，6月后如无AF复发可考虑停用；停华法林后可服阿斯匹林75-325mg/d； CHADS评分＝1：同上或服阿斯匹林75-325mg/d * 所有患者房颤消融术后用华法林至少2个月 术后2个月是否停用华法林取决于患者中风危险因素，而不是房颤复发与否或房颤类型 对于CHADS2 ≥2的患者不推荐术后停用华法林 HRS/EHRA/ECAS2007关于经导管及外科消融治疗房颤的专家共识 术后抗凝 资料来源 2008 房颤导管消融中国专家共识 《Atrial Fibrillation Ablation 》 Andrea