浙江省放射诊疗许可校验申请表（范本）.doc

浙江省放射诊疗许可校验申请表 （范本） 申请项目 X射线影像诊断、介入放射学 医疗机构(盖章) XX医院 申请日期 2016年11月10日 浙江省卫生和计划生育委员会制  填写说明 填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 本申请表等申报文书资料可从“浙江卫生监督信息网”上下载，“一览表”可以附页，其他不得擅自修改，否则无效。 申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件1份，复印件2份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。 凡文字前后有“□”者，应当选择与申请内容相符的“□”内打“√”。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。 浙江省放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称 XX医院 法定 代表人 张XX 地址 xx市xx区xx街道xx路xx号 邮编 324000 联系人 李XX 电话 123456 联系人 李XX 机构 总人数 300 放射工作人员数 10 申请 许可 项目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学 DSA介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断 X射线CT影像诊断 CR影像诊断 DR影像诊断 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断 牙科X射线影像诊断□ 提交 资料 1.《放射诊疗许可证》正、副本 2.已校验的《医疗机构执业许可证》副本（复印件） 3.放射诊疗设备、人员清单及变动情况一览表 4.本周期放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训合格情况 5.本周期放射诊疗设备放射防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告 6.放射事件发生与处理情况 7.放射诊疗许可现场审核表原件 8.卫生行政部门认为需要提交的其他资料 申报单位保证书 本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 定代表人（签字）张XX XX医院（公章） 2017年2月10日 审查 机构 意见 经办人(签章) 审查机构(盖章) 年月日 卫生 计生 行政 部门 审批 意见 经办人(签章) 卫生计生行政部门(盖章) 年月日