麻醉的安全性事故报告并从中汲取教训.PDFVIP

Anaesthesia. 2008,Editorial 63, pages 337-339 Anaesthesia. 2008, 63, pages 337-339 述评 麻醉的安全性：事故报告并从中汲取教训 Safety in anaesthesia: reporting incidents and learning from them 袁玉静译 ；傅志俭校 ；马璐璐　朱　波编辑 麻醉医师在保障患者安全方面享有盛誉，他 大提高了麻醉监护的安全性，并使AIMS 表格中的 们会主动在安全措施的设计、培训和实施方面提出 部分内容失去其应用价值。事实上，图表分析已成 各种指导原则以供遵循[1] ，而这些成就主要得益于 为评价事故报告价值的新工具。通过麻醉医师自身 事故报告。1954 年，Flanagan 报道了如何通过采 报告事故来改善患者监护质量，AIMS 是一个令人 访收集被他称为 “危险性事故”的资料，并藉此来 鼓舞的成功范例。 改进空军飞行员的选拔、训练以及飞机座舱的设计 拓展这一观念并建立一个全球性事故报告系 [2] 。而Cooper 则无疑是麻醉界中事故报告的先驱。 统，对所有医护人员的意义不证自明。澳大利亚病 1978 年，他和同事对麻醉科工作人员和住院医师 人安全基金会很久之前就已突破了麻醉学的界限， 进行了47 次访谈[3] ，并获得了359 例可避免的麻 并制定了全面的分类框架来支持医疗保健系统各个 醉意外的资料。此过程被称为“改良危重事故分析”。 领域的事故报告[10] 。该系统目前在澳大利亚的部分 Cooper 了解到，准事故(near miss) 较不良事件更 州、南非、新西兰的部分地区等被采用。建立一个 为常见，这是一项尤为重要的信息来源。Cooper 统一的全球性体系是非常理想的，但可能难以实现。 同时也认识到通过访谈进行回顾性资料收集的局限 英国国家卫生部(National Health Service，NHS) 性，并建议进行即时事故报告。随后关于危重事故 为国家病人安全机构 (National Patient Safety 报告的研究一直强调从事故中汲取教训，避免事故 Agency ，NPSA) 提供机会开发了世界上第一个综 再发，而 [4] 合性的全国患者安全事故报告系统—— 即英国国家 不是追究责任 。 大约10 年后，Runciman 以澳大利亚病人安 事故报告和学习系统(the National Reporting and 全基金会 (Australian Patient Safety Foundation ， Learning System ，NRLS) 。在NHS 资助的范围 APSF) 的名义开展了“澳大利亚事故监测研究 ” 内，凡是能够造成或已经造成单个或多个患者伤害 (Australian Incident Monitoring Study ，AIMS)[5] 。 的 “非故意”或意外事故均可纳入此系统。在本刊 随后，以AIMS 前2000 例事故报告为基础，在 本期中，Catchpole、Bell 和Johnson 对NRLS 数 《麻醉与重症监护》杂志上发表了一系列文章[6] 。 据库中2004 年1 月至2006 年2 月期间550 000 例 1996 年，又以这些文章为基础出版了 《危险管理 报告中的12 606 例麻醉相关事故进行了分析[11] 。 手册》一书。在补充了其后2000 例新的事故报告 NRLS 数据库的建立需花费500 多万英镑，而麻 之后，该手册(.au/crisis_ 醉相关事故报告占目前所有报告的比例不足2.5 %。 management/Crisis_Management_Start.htm) 以 按该比例计算，每份事故报告的花费少于10 英镑。 及原始文献不断得到更新[7] 。有关最新1000 例事 事实上，计算事故报告的成本并非易事。与其他系 故报告的分析将在本年度澳大利亚与新西兰麻醉 统( 如AIMS 系统) 比较，相对成本也不确定。然 医师学会 (Australian and New Zealand College 而这是一项必要的投资，向麻醉医生宣传从事故中 of Anaesthetists，ANZCA) 简报上发表。多年来， 获取的信息以及强调据此抓住各种契机改进麻醉操 众多研究者从该数据库获取信息，并对麻醉工作中