爆破作业单位许可证营业性申请表.docVIP

《爆破作业单位许可证》（营业性）申请表 单位名称 单位地址 作业地点 负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人 姓名 身份证号码 联系电话 注册资金 万元 银行账号 专用设备净值 万元 申请资质等级 级别 近3年单位爆破作业项目施工业绩 项目级别 项目名称 技术负责人爆破作业项目施工业绩 项目级别 项目名称 爆 破 作 业 人 员 种类 姓名 专业 技术职称 许可证级别 许可证编号 爆破工程技术人员 爆破员 安全员 保管员 库区 四邻 安全 距离 方位 被保护对象 核定安全距离（m） 仓库编号 储存品种 核定储存量 1、 2、 ………. ………….. …………. 企业法 定代表 人声明 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。 法定代表人签名： （申请单位盖章） 年 月 日 省级公 安机关 审批 意见 经办人签名： 审批人签名： 年 月 日 备注