赣州医疗机构消毒供应室质量核查标准试行.docVIP

赣州市医疗机构消毒供应室质量核查标准（试行） 二级及以上医院 项目 核查内容 核查要点 核查情况 一、管理水平（30分） 总体情况（5分） 1.通过省（市）级消毒供应中心评估。 未通过评估扣5分。 2.与本机构的规模、任务和发展规划相适应，将工作管理纳入医疗质量管理体系中。 未纳入医院质量管理体系扣3分。 建筑布局（6分） 1.建筑位置合理，不宜建在地下室或半地下室。宜接近手术室、产房和临床科室，与手术室宜设专用通道，以利于使用后的手术器械及时回收。 查阅资料/现场考查：是否影响手术器械集中管理；区域布局是否合理；各工作区域管理情况；手卫生或手消毒情况。一项（包括每个小项）不合格扣0.5分。 2.平面布局设计符合国家医院感染管理相关的要求，分为辅助区域（包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等）和工作区域[包括去污区、检查包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区]，各区域工作面积能满足工作场所的需要。 3.去污区与检查、包装及灭菌区之间，检查、包装及灭菌区与无菌物品存放区之间各有实际屏障相隔。物品由污到洁，不交叉、不逆流。 4.工作人员进出工作区应通过缓冲区（间），缓冲区（间）配有手卫生设施，去污区缓冲区（间）配备相应的清洁防护用品。 5.室内通风采光良好。工作照明、温度、相对湿度、机械通风换气次数符合WS310.1-2016。采用机械通风的，去污区保持相对负压，检查包装及灭菌区保持相对正压。 通风、温度是否符合工作要求。一项不合格扣0.5分。 6.低温灭菌应设独立灭菌间，环氧乙烷灭菌器建立独立的、符合安全要求的排风系统。 无独立灭菌间、不符合安全要求，每项扣2分。 7.建筑材料应满足易清洁、耐腐蚀的要求，室内墙壁及天花板无裂隙，无颗粒性物质脱落。地面平整、防滑、耐磨、易清洗。地漏必须在排水口的下部设置高水封装置并加密封盖。污水排放管道接医院污水处理系统。无菌物品存放间无地漏。 现场查： 墙壁及天花板清洁、无霉点、无粉尘脱落 ；污水设施正确。一项不合格扣0.5分。 工作方式（3分） 1.医院 CSSD 采取集中管理的方式。对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由 CSSD回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。 医院CSSD未采取集中管理的方式扣3分。 2.手术室内设的消毒供应部应执行国家卫生计生委卫生行业标准WS310.1、WS310.2、WS310.3 -2016的要求，应由消毒供应中心统一管理。 手术室内设的消毒供应部未由消毒供应中心统一管理的扣3分。 3.外来医疗器械由 CSSD 回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。医院组织制定对外来医疗器械验收、接收、清点、登记、使用等管理制度。 未由 CSSD 回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应的扣3分，各个职能部门未按自己职能履行扣3分。 4.内镜的清洗消毒应依据国家卫计委相关标准进行处理，也可集中由CSSD统一清洗、消毒和（或）灭菌。 未按国家卫计委相关标准处理得扣3分。 5.口腔诊疗器械的清洗消毒应符合国家卫计委《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》-2016。 清洗消毒未达到规范要求的扣3分。 职责落实（5分） 1. CSSD在院领导或相关职能部门的直接领导下开展工作。医院管理职责到位。医院管理职能部门应在主管院长领导下，在各自职权范围内，履行对CSSD的相应管理职责。 查资料：了解 CSSD的管理组织和主管部门。不符合扣1分 2.护理部、院感科定期检查和监管；设备科做好设备的审核、验收、维护及建档；总务科等部门做好水、电等后勤保障。 查资料：设备科、总务科对CSSD相关设备的维护和检修资料；CSSD日常维护资料，院感科、护理部对CSSD的监督、检查资料。一项不符合扣1分。 3.人员结构合理，医院应根据 CSSD的工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士长、护士、消毒员和工人，并接受与其岗位职责相应的岗位培训，培训合格后方可上岗；每年应进行健康体检。 查看资料：CSSD的组织结构及人数不足，负责人无大专或以上学历，护士、工人未接受相应岗位培训，消毒员无压力容器操作证，工作人员未每年做健康体检等，一项扣1分。 4.人员分层级管理，护士、工人岗位职权清晰。各工作区域设组长或指定专人负责，有专人负责 CSSD物品入库质量及数量核查，负责组织和落实对清洗消毒设备、医用热封机、干燥柜、各种灭菌器等设备的性能参数确认工作，承担CSSD成本分析与控制的责任。消毒员负责灭菌过程的全程质量观察与监测。 查资料和现场考察：各岗位工作职责制度与落实 情况； 抽查工作人员对职责掌握情况。一项不符合扣0.5 分。 5.排班应以满足临床工作要求