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郑州市城市社区卫生服务中心 申 报 材 料 　　　申报单位：　　　　　　　　　　　　　　　　 申报日期：　　　　　　　　　　　　　　　　 郑州市社区卫生服务中心设置申请书 设置单位： 地址： 法定代表人： 负责人： 联系电话： 申 　　　 请 核 定 内 容 名称： 是否纳入医保 地址： 负责人： 建筑面积： 联系电话： 服务人口： 人，半径: 米 科室设置：　　 医生　　人，其中具有副高以上职称执业医师　　人；具有中级以上职称的中医执业医师　　人；公共卫生执业医师　　人 护士　　人，其中具有中级以上职称注册护士　　人 1、社区卫生服务机构设置申请书； 2、可行性报告：所在社区的区域图、人口分布、人口构成、疾病构成、常见病患病率、社会高危人群及危险因素、社区居民健康档案等概况； 3、拟建社区卫生服务中心所在办事处基本情况表； 4、拟建社区卫生服务中心仪器、设备基本情况表； 5、新机构选址的方位图，科室规划布局平面图； 6、筹建社区卫生服务机构场地的房屋产权证明或房屋租赁意向书（合同）等； 7、工作人员基本情况汇总表； 8、服务机构负责人的资格证明材料：填写负责人基本情况表，并附身份证、毕业证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、申请单位的任命文件（原件）； 9、所在区卫生局初审意见。 设置单位 （章） 年 月 日 卫生行政部门受理意见 区卫生局初审意见 审核人： 负责人： （单位盖章） 年 月 日 市卫生局受理意见 处室意见： 审核人： 处 长： 年 月 日 主管领导意见： 年 月 日 局长审批： 年 月 日 备注 附表　1 申请单位所在街道办事处基本情况 办 事 处 名 称 地　　　址 辖 区 面 积 （万㎡） 辖区直线距离 南北　　　　㎞ 南北　　　　㎞ 固 定 人 口 数 　　　　　　　　 　（万人） 流 动 人 口 数 （万人） 周围医疗机构名称 地址 经营性质 服务对象 床位数（张） 距拟建中心距离（㎞） 备 注 注：需附所在街道办事处行政区域图， 附表　2 拟建社区服务中心人员基本情况 姓名 出生年月 职 称 执业范围 执业证编号 职称证编号 培训情况 档案存放地点 附表3 拟建社区服务中心仪器、设备基本情况表 诊疗设备 □诊断床□观灯片□体重身高计□出诊箱□治疗推车□供氧设备□电动吸引器□简易手术设备□可调式输液椅 □手推式抢救车□抢救设备□火罐□针灸器具 辅助检查设备 □离心机□心电图机□B超□显微镜□血球计数仪□高压蒸汽消毒器□生化分析仪□血糖仪□电冰箱□恒温箱 □药品柜□尿常规分析仪□调剂设备中□药饮片 预防保健设备 妇科检查床□妇科常规检查设备□视力表□听力测查仪□电冰箱□疫苗标牌 康复训练设备 理疗设备 健康教育 及其他设备 □电脑□电视机□VCD或DVD□投影仪 注：已有设备在□内打√，没有列出的设备，请注明。 注：已有设备在□内打√，没有列出的设备，请注明。