04-协和住院医师临床手册《第2版》.pdf

（第2 版） 主编：沈 悌 编委：李 剑 王 迁 吴 东 朱卫国 王颖轶 吴 炜 裴丽坚 李 菁 审校：刘晓红 杜 斌 刘晓清 张 烜 肖新华 段明辉 刘震宇 曹 彬 徐 红 关鸿志 徐腾达 编辑：鲍 洁 夜 班 常见夜班问题 1. 一般原则 夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获 得的医疗资源少，危重病人夜间病情容易变化 能在白天解决的诊治关键问题，例如向家属交待病情，决定是 否进行有创抢救等，尽量不要留给夜班；能在前半夜解决的问 题，包括请会诊、作检查，不要留到后半夜 白班应对重点病人的病情作详细交班，可能出现重大病情变化 或需要有创性操作（如内镜、介入、手术）的病人要在交班的 同时通知总住院医师，便于联系相关人员 及时请示上级医师，及时申请相关科室会诊，汇报病情要简单 扼要、重点突出、信息明确 重视病人新出现的和难以解释的症状和体征，生命体征是最需 要关注和严密监测的指标 诊断思路：不要求立即获得明确诊断，但必须首先排除致命性 和对诊治时机要求高的急症，如急性心梗、肺栓塞、急腹症、 脑血管意外、中枢神经系统感染等 尽量不更改长期治疗方案，只处理当晚需要解决的紧急问题， 把涉及病人总体诊疗计划的问题留给主管医生。如果对某些医 嘱有疑问，首先明确当晚执行这些医嘱是否会对病情有重大影 响，如果不是，则最好等到次日早晨向主管医生澄清疑问 病情判断不明时，处理应积极，千万不可存在侥幸心理，消极 等待。如果你决定“先看看吧”，一定要有充分的理由 带病人外出检查必须首先评估转运途中的风险，做好充分准 备，缩短病人脱离监护、氧气支持和抢救设备的时间，转运途 中密切监测生命体征，请总住院医师协助 病情危重，诊断不明，治疗效果不明显时，及时交代病情，争 取病人和家属的理解 2. 静脉通路 如果病人静脉通路不能使用而护士重建通路困难，首先须权衡 是否有必要立即重建血管通路。如果病人可安全地坚持到次日 早晨，则可由更有经验的人员放置外周通路或置入更可靠的静 脉通路如 PICC 或中心静脉置管 暂停非必须的静脉药物，或考虑用口服药物取代静脉药物 如果当时必须建立血管通路，则先尝试外周静脉。如果四肢均 无条件好的血管，则应考虑中心静脉置管 紧急心肺复苏时，请记住可以从气管插管给药，但剂量需增加 2-3 倍，并用 5ml NS 冲入 3. 高血糖 首先明确病人有无糖尿病急症（酮症酸中毒，高渗昏迷），及 时回顾此前血糖的控制情况 如果病人无糖尿病急症证据，则可按胰岛素剂量速查表 （见“常 用药物用法表” ）给予胰岛素 如病人存在糖尿病急症的证据（既往病史、恶心、呕吐、低血 容量、全身不适、呼吸深快），应进一步积极评价和处理（参 看内分泌相关章节）。及时复查生化检查，重点是动脉血气、 血糖，渗透压，肾功/ 电解质和尿常规。请内分泌科会诊 4. 低血糖 定义：血糖45mg/dl 且有相应症状。但有些病人血糖在 46-80mg/dl 就会出