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上虞市电子有限责任公司破产清算案 取回权申报登记表 编号： 申报人信息 自然人姓名 身份证号码 单位名称 法定代表人 住 所 传真 联系人1 联系电话 Email 联系人2 联系电话 Email 标的物情况 名称、数量 所有权人 □ 申报人 □ 其他： 交付情况 □ 已交付，交付时间： □ 未交付 取回权形成原因 □ 仓储 □ 保管 □ 寄存 □ 加工承揽 □ 委托交易 □ 代销 □ 租赁 □ 借用 □ 所有权保留买卖 □ 在途货物 □ 融资租赁物 □ 信托 □ 等值赔偿 □ 其他： 取回权依据 □ 权利凭证 凭证名称： 颁发机关： 颁发日期： □ 合同 合同名称： 签订日期： 生效日期： □ 借条/借据 出具日期： □ 其他 文件名称： 生效日期： 备注：（取回权形成原因及过程请附页提交相应取回权权利说明书） 填表说明：1.编号由上虞市电子有限责任公司管理人填写； 2.标的物种类较多的，可另附清单； 3.“□”表示可选择，申报人根据实际情况在相应内容上打“√”； 4.申报时，应当向上虞市电子有限责任公司管理人提交相应依据和凭证。 声明：以上所填内容及所提供的资料真实、准确；如有虚假，愿承担一切法律责任。 提交人（签字）： 提交时间： 上虞市电子有限责任公司破产清算案 取回权申报材料清单 取回权申报人： 申报 材料 序号 申报材料名称 份数 页数 是否与原件核对一致 备注 备注 1、填妥后，将此表及所附证据、取回权申报人地址及联系方式确认书、法定代表人身份证明书、授权委托书、企业法人营业执照和组织机构代码证副本复印件或自然人身份证明复印件（复印件上盖章或签字确认）与取回权申报表一同提交。 2、提交材料的纸张规格应为A4纸；书写均应用蓝黑、碳素墨水，或打印件。 提交人签字： 申报材料提交日期： 年 月 日 上虞市电子有限责任公司破产清算案 取回权申报人地址及联系方式确认书 申报人 姓名或名称 申报人提供的地址及联系方式 联系人： 地址： 邮政编码： 传真号码： 手机号码： 其他联系方式： 申报人对地址及联系方式的确认 本申报人对以上所填写内容的真实性负责，保证上述联系地址及方式准确、有效。如因上述填写内容不实，而导致本案相关法律文书无法送达的，本申报人自愿承担相应的法律后果。 申报人签名或盖章： 年 月 日 备注 法定代表人身份证明书 兹 先生(女士)在本公司任 职务，系本公司法定代表人。 特此证明。 单位全称（盖章） 二○一七年 月 日  授权委托书 （取回权申报专用） 委托人： 受托人： 因上虞市电子有限责任公司破产清算一案，现委托下列人员作为我方（本人或单位）的代理人。 代理权限如下： 1、代为申报取回权、与管理人核实、确认取回权（代为承认、变更、放弃取回权）； 2、代为取回、受领标的物； 3、代为行使权利人的其他权利，代为履行权利人的其他义务。 代理期限： 委托日起至申报标的物全部处置完毕之日止。 代理人姓名、工作单位、联系地址及方式如下： 委托人（签字或盖章）： 法定代表人（签字）： 受托人（签字）： 年 月 日