浙江放射卫生技术服务机构资质审定.docVIP

浙江省放射卫生技术服务机构资质审定 申请表 ?? ? ?? ? 申请机构名称： （公章） 法定代表人： 填表日期： 年 月 日 ? ? ? 浙江省卫生和计划生育委员会制  填 表 说 明 1．本申请表由申请放射卫生技术服务资质的机构填写后报卫生行政部门。 2．填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3．单位名称、地址等项目要填写全称。 4．“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。 5．申请资料一式二份，并提供电子版1份。 6．所有申请资料应逐页加盖申请单位公章（装订成册的可加盖骑缝章）。 浙江省放射卫生技术服务机构资质审定申请表 申请机构名称 单位性质 申请机构地址 电话 传真 邮政编码 电子邮箱 法定代表人 职务 联系人 职务 电话 放射卫生 技术服务 范围及 资质等级 （一）放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价乙级资质 （ ） 1. 放射诊断（ ）2. 介入放射学（ ）3. 放射治疗（ ）4. 核医学（ ） （二）放射诊疗设备性能检测（ ） 1.诊断X射线机设备性能检测(不包括CT机、DSA、乳腺摄影) （ ） 2.CR、DR性能检测 （ ） 3.X射线CT机设备性能检测 （ ） 4.X射线数字减影装置设备性能检测（DSA） （ ） 5.乳腺摄影机设备性能检测 （ ） 6.钴-60治疗机、后装治疗机等设备性能检测 （ ） 7.医用加速器设备性能检测 （ ） 8.γ刀与X刀设备性能检测 （ ） 9.核医学设备(SPECT 、PET、γ照相机)性能检测 （ ） （三）放射诊疗场所检测 （ ） 1.放射诊疗工作场所放射防护检测（不包括核医学工作场所） （ ） 2.核医学工作场所放射防护检测 （ ） （四）个人剂量监测 （ ） 1.X、γ、β外照射个人剂量监测 （ ） 2.中子个人剂量监测 （ ） 3.内照射个人剂量监测 （ ） 备注：在（ ）中打勾 资料清单 （一）法人资格证明材料（复印件）； （二）申请单位简介； （三）质量管理手册和程序文件目录； （四）专业技术人员情况一览表； （五）专业技术人员的专业技术职称证书和培训考核合格证明（复印件）； （六）相关仪器设备清单； （七）工作场地使用证明（房屋产权房产证明复印件或租赁合同复印件）； （八）计量认证合格证书（复印件）。 （九）所申请项目的模拟检测报告或评价报告。 申请机构法定代表人： 申请机构： （签章） （公章） 年 月 日 年 月 日 专业技术人员情况一览表 序号 姓名 性别 出生年月 职称/职务 从事专业 专业工作年限 资格证书编号 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 放射卫生技术服务机构仪器设备清单 项目名称 所需仪器设备 现有仪器（型号、数量） 放射诊疗设备性能检测 诊断X射线机设备性能检测(不包括CT机、DSA、乳腺摄影)* X射线剂量仪