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铜陵市高新技术创业服务中心 企业入孵申请书 企业名称： 申请日期： 编 号： 铜陵市高新技术创业服务中心 企业办理入孵手续应提交的资料 一、正在运营的企业 1、企业入孵申请书； 2、项目可行性分析报告； 3、企业法人营业执照、法人代码证、税务登记证的副本复印件； 4、企业章程； 5、企业法定代表人及主要研究开发人员的身份证明、学历、职称的复印件； 6、项目或成果的有关认定证书或有关证明文件； 二、新办企业 1、企业入孵申请书； 2、项目可行性分析报告； 3、名称预先核准通知书； 4、拟办企业章程； 5、拟办企业的主要负责人及研究人员身份证明学历、职称复印件； 6、项目或成果的有关认定证书或证明文件； 7、企业生产设备和设施详细清单 企 业 基 本 情 况 企业名称 企业类型 □内资 □外资 注册资本 股东数 经营范围 主导产品 主要投资人简介： 主 要 股 东 性质 投资额 股权比例 1 2 3 4 5 法定代表人 联系电话 是否高新 技术企业 □是 □否 获其他认证 项 目 情 况 所属领域 □信息技术 □新材料 □环保技术 □生物医药 □光机电一体化 □其他 项目名称 项目简介 项目所处 阶 段 □研发 □中试 □产业化 预 计 年产值 （万元） 是否获得 专 利 □是 □否 □已申请 发 明： 项 实用新型： 项 著作权登记情况 软件： 项 其它： 项 人员 职工总人数 人 其中：高级职称 人，中级职称 人，博士 人， 硕士 人，学士 人，其他 人。 管 理 团 队 分管 姓名 年龄 学历 专业 业 绩 简 介 管理 技术 市场 财务 一、项目技术特点及应用范围： 二、项目知识产权情况（专利权、著作权）： 三、项目投资及资金筹措： 四、市场前景及经济效益、社会效益分析： 五、近三年发展规划： 注：如有项目可行性分析报告可同时附上。 场地租用情况 拟租用面积 场地用途 □研发 □办公 □生产 其它（请注明） 对孵化场地的要求： 1、供水： 2、供电： 千瓦 3、通讯、宽带：园内电话和宽带是移动网，电话自行办理，宽带办理请与物业部联系。 4、楼层： 5、载重（园内楼房承重1平方米≤200kg）： 6、其他： 有无三废 对环境污染程度 希望孵化器提供什么服务和帮助： 重大事项说明 是否有家庭成员或亲戚为市科技局在职职工 □是 □否 您从何得知中科大·铜陵科技创业园 项目引荐人 签字： 日期： 联 系 人 联 系 电 话 电子邮箱 申 请 日 期 业务科室考察意见 签字： 日期： 分管领导意见 签字： 日期： 中心领导审批意见 签字： 日期： 生 产 设 备 清 单 序号 名 称 规 格 型 号 数量（台） 体积（m3） 面积（m2） 质量（KG） 额定电压（V） 额定功率（KW） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 设 施 清 单 序号 名 称 用 途 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 环境保护条件概况（1）作业环境以及按生产工艺配置的处理“三废”（废油、废液、废气）、通风、吸尘、净化、消声等设施清单。（2）涂漆车间专用的废水排放及处理设施，粉尘收集装置和除尘设备、通风设备清单。