10例术后肠梗阻诊断及治疗体会.doc

10例术后肠梗阻诊断及治疗体会文章编号：1009-5519（2007）06-0877-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 手术后粘连是粘连性肠梗阻中最常见的类型，约80%的病人属于这一类型。术后肠梗阻的诊断及治疗是极富挑战性的临床难题，其治疗方法的选择及手术时机的掌握，对降低病死率及减少并发症极为重要。笔者对1997年6月～2006年6月收治的10例术后肠梗阻报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组10例，其中男4例，女6例，年龄25～71岁，平均46岁。住院7～30天，平均15天。术后早期炎性肠梗阻2例，慢性肠梗阻8例，均有腹部手术史，其中消化道手术8例，妇科手术2例，肠梗阻距发病时间3天～10年，肠梗阻发作1次3例，2次5例，3次以上2例。病史3天～20年。 1．2 临床表现及辅助检查:主要症状:腹痛8例（80%），恶心呕吐8例（80%），腹胀9例（90%），腹部压痛6例（60%），肠型2例（20%），肠鸣音亢进8例（80%），肠鸣音减弱或消失2例（20%），气过水声5例（50%），同时行X线、B超检查10例，均阳性，腹部CT检查1例发现肠梗阻。 1．3 治疗方法：手术治疗4例，其中粘连松解1例，粘连松解加肠切除端端吻合2例，小肠排列术1例。非手术治疗6例。其中术后早期炎症性肠梗阻2例。 2 结果 本组病例均治愈，未发生肠外瘘等严重并发症。1例发生早期炎症性肠梗阻，保守治愈。 3 讨论 术后粘连性肠梗阻的典型症状为腹痛、恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排气排便。但在临床中针对每一个病人又有不同的差别。本组病例中腹痛80%，腹胀90%，恶心呕吐80%，肛门停止排气排便70%。仅靠典型症状诊断就会漏诊，因此针对每一个病人除了病史之外，还要依靠体征及辅助检查。在辅查中除了腹部X线片外，B超同样重要，B超是一种无创性检查，图像显示扩张积液的肠袢伴肠壁水肿是诊断肠梗阻的标准。B超诊断肠梗阻的敏感性达94%，在不同肠梗阻的鉴别诊断中，B超诊断麻痹性肠梗阻的敏感性为98%，机械性肠梗阻为92%，不完全性肠梗阻为89%，完全性肠梗阻为96%。本组病例均经上述综合诊断为术后粘连性肠梗阻。诊断肠梗阻之后还要根据病史分期。术后早期炎症性肠梗阻发生在腹部手术后早期（2周左右），由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致腹壁水肿和渗出，形成的一种动力性肠梗阻，较少发生绞窄，采用保守治疗疗效满意。炎症性肠梗阻的症状有其特殊性，多发生在手术创伤中，对胃肠道功能恢复影响较大的手术后短期内。临床表现与其它肠梗阻有相同之处，表现腹胀、呕吐、停止排气排便。但术后早期炎症性肠梗阻有明显的特殊性，主要以腹胀为主，腹痛较轻，见不到肠型或蠕动波；腹部触诊有柔韧感，有固定压痛的胀块，叩诊多为实音；听诊肠鸣音减弱或消失。听不到金属音或气过水声，随着梗阻的逐渐缓解，肠鸣音逐渐恢复。腹部X线片示可见多个液平面，显示腹腔内积液现象，并可见孤立，固定胀大的肠袢。腹部B超示肠腔内液体积聚伴肠管扩张，肠壁水肿增厚达5 mm或更多。由于炎性肠梗阻的病理生理改变具有其特殊性，炎症控制后肠梗阻的症状随之解除。若对有些不宜手术的病例采取手术治疗，容易带来短肠、肠瘘腹腔内严重感染等并发症。在临床工作中，应密切注意病情发展，动态行腹部B超，X线片检查，观察腹部体征的细微变化，非手术治疗包括：禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡，肠外营养支持，抗感染。有条件时加用生长抑素。生长抑素能降低胃肠液的分泌量，减轻肠腔内肠液的滞留量，利于肠壁血液循环的恢复，加速炎症消退。本组2例病人中均经上述保守治疗，其中1例保守达12天才解除梗阻，从而避免手术治疗，但在非手术治疗中，由于疗程有时较长，应做好病人及家属的思想工作，积极配合治疗，同时应做好术前准备，严密观察病情变化，如疑有肠绞窄应及时手术。 术后粘连性肠梗阻有肠绞窄趋势或出现肠绞窄是决定手术的主要依据。出现下列情况，应考虑绞窄的可能：（1）腹痛发作急骤，腹痛程度重，持续性伴阵发性加重的腹痛。（2）呕吐物排泄物为血性物或腹腔穿刺抽出血性液体。病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。（4）有腹膜剌激征，或叩诊移动性浊音阳性者。（5）腹胀不对称，局部有固定压痛或明显压痛的不对称包块。（6）经非手术治疗而症状体征无明显改善。（7）腹部X线片检查发现孤立、固定、胀大的肠袢，动态检查发现肠管扩张渐增大。（8）B超示腹水、肠系膜水肿，肠壁增厚0.5 cm。本组1例女性患者，出现上述情况，经手术探查证实有肠壁缺血，水肿增厚，呈暗红色，解除梗阻，局部系膜封闭加肠管热敷后肠壁恢复血运，避免了肠坏死的发生。 反复发作的肠粘连性肠梗阻应采取积极的手术治疗。在“肠粘连无法防止再次手术还得形成粘连，甚至更严重