23例胸壁结核外科手术治疗体会.doc

23例胸壁结核外科手术治疗体会文章编号：1009-5519（2007）13-1974-01中图分类号：R6文献标识码：B 胸壁结核是较常见的肺外结核病，多发生于中青年胸壁骨骼及软组织，年老体弱者也可发生。因结核菌感染而形成脓肿或慢性窦道。主要继发于肺或胸膜结核。我院胸外科1998年1月～2006年1月行手术治疗胸壁结核23例，一次性成功22例，复发1例，再次手术而愈。现报道如下。 1资料与方法 1.1临床资料： 本组23例，男18例，女5例，年龄18～40岁，平均31.7岁。表现为皮温正常、无痛、不红肿块者14例，合并低热、乏力、盗汗等结核中毒症状者5例，合并有肺及其它脏器结核者4例，混合感染者3例，形成皮肤窦道者1例。 1.2治疗方法：术前常规抗痨2周以上,加强支持；有混合感染形成脓肿者局部切开引流,待体温、血沉、血红蛋白、白蛋白指标接近正常，局部伤口新鲜后在全麻下行病灶清除术。术中对于浅表脓肿则于脓肿外切开软组织，完整切除脓肿。较深部脓者碟形敞开病灶，切除遮盖在窦上的病变肋骨及切断肋间肌，应用探针探查窦道，并向窦道内注入亚甲兰，作为引导,追踪病灶，彻底刮除坏死组织，直到窦道底部。残腔彻底止血,创面用双氧水及生理盐水冲洗，5%碳酸氢钠浸泡残腔30分钟后置入链霉素粉，用附近的肌肉组织或带蒂肌瓣填充，切口内置橡皮引流条或引流管接一次性负压吸引球。术后加压包扎伤口，全身应用抗生素治疗，抗痨治疗6～12个月。 1.3结果：本组病人一次手术治愈22例，切口甲级愈合21例，1例切口裂开经换药后愈合，1例复发，再次手术后治愈。 2讨论 胸壁结核常见的临床表现为局限性胸壁外凸,无明显的红肿,可有轻度的波动感和疼痛等冷脓肿表现,如不及时彻底治疗,可形成窦道和脓胸,迁延不愈易复发[1]。不伴有肺部或其他器官结核病灶者,可无明显结核中毒症状。根据病史、症状、体征、X线检查、B超检查及脓肿穿刺检查，胸壁结核一般均能作出初步诊断。穿刺抽出无臭、稀薄、黄白色的脓液或干酪样物可确定诊断。如形成慢性窦道或溃疡可切下部分病变组织，作病理切片明确诊断。诊断中尤其要注意表现为实质性肿块的胸壁深部的结核性脓肿，应该与胸壁肿瘤和肋软骨炎鉴别。 胸壁结核是全身结核的一部分，应注意全身健康状况，检查肺部及其他脏器有无结核。在结核性毒血症未得到控制前，应进行全身抗痨治疗，加强营养。待全身症状基本控制和病情稳定后再行手术治疗[2]。如合并其它化脓性感染应及时切开引流，待感染控制再行病灶清除。同时术前常规行胸部CT检查，对胸壁结核的诊断及手术治疗有较大价值。与胸片比较,CT可更好地观察肺内、胸膜、肋骨和胸壁软组织病变，及其相互之间关系，其对骨破坏更敏感,更准确地显示病变受累的确切范围。 胸壁结核手术治疗的原则是彻底清除病灶、消灭残腔、加压包扎[2]。麻醉可选择局部浸润麻醉或硬脊膜外腔阻滞麻醉及全身麻醉。本组病人均选择全麻手术，止痛完全，而且病灶清除彻底，同时也便于必要时开胸处理。胸骨旁病变采用直切口，其余部位采用沿肋骨走行的斜行切口，以便寻找病灶时向上、下延长切口，因胸壁脓肿多为上方的原发病灶流注而成，所以切口应在脓肿偏上一肋切开，切除遮盖在窦道上的肋骨及切断肋间肌碟形敞开病灶，切除病变肋骨的范围应超出2 cm。术前窦道注入美兰作为切除范围标志，但因窦道可被干酪样物或肉芽组织堵塞，故有其局限性。创面采用电凝止血，不用丝线结扎，减少异物刺激。为尽可能杀灭残留结核菌，术中分别用双氧水和生理盐水冲洗残腔，并用5%碳酸氢钠浸泡残腔30分钟后置入链霉素剂1～2 g。病灶清除后残腔浅表者加压包扎，较大残腔选择就近采取带蒂肌瓣充填，前壁选用胸大、小肌；侧壁选用前锯肌；后壁选用背阔肌、斜方肌。术后切口放置橡皮引流条或引流管引流，减少创面积血、积液。 2.3术后处理：术后伤口加压包扎2～3周，使创面贴合紧密，有利于消灭死腔，防止伤口积液。引流条或引流管应24～48小时内拔出，以防继发感染。伤口拆线应适当延至12～14天，术后应加强营养，继续有规律抗痨6～12月，可减少复发。 参考文献： [1]胡春峰，汪秀玲，徐凯，等. 胸壁结核的影像诊断[J].徐州医学院 院报，2004,24(1):68. [2]郭兰敏，苏应衡.实用胸部外科手术学[M].济南：山东科学技术出版 社，1996.394. 收稿日期：2007-04-02 注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。 1