26例护理缺陷原因研究及防范措施.doc

26例护理缺陷原因研究及防范措施近年来，随着社会的发展和人们维权意识的不断提高，医疗纠纷投诉案例逐年增多。在临床中只要有护理活动，就必定有护理风险。因此，要加强护理风险的管理，制定切实可行的护理措施，有预见性，加强防范，降低风险的发生。对于已经发生的护理风险，要进行反馈、分析，妥善处理。我院于2007年开始建立护理缺陷登记报告制度。根据资料显示：2007年12月至2009年12月，共发生护理缺陷26例。现对此作回顾性分析，同时提出具体的防范措施。 1 护理缺陷资料分析 1.1 护理缺陷发生科室分布：26例护理缺陷发生科室，按发生率高低依次是：内科、急诊科、儿科、外科、妇科、针灸推拿中心。 1.2 护理缺陷发生内容：26例护理缺陷中，因输液造成护理缺陷8例，液体接错3例，口服药发错2例、漏发2例，血液抽错3例，液体有杂质3例，液体中少加或多加药物2例，病情观察不仔细3例。 1.3 护理缺陷责任者：护士17例，占65.4%，护师3例，占11.5%，主管护师1例，占3.9%，护生5例，占19.2%。 2 护理缺陷原因分析 2.1 护士责任心不强：有些护士在护理工作中没有严格执行三查八对制度，或者工作经验不足，从而出现了以上加错药、发错药、血液抽错等现象；或者对患者病情观察走马观花，对发生的情况不愿意仔细地去分析判断，得过且过，应付了事。 2.2 管理力度不够：护理工作质量的好坏，护士长是关键。护士长是主要管理责任者，在临床上护士长由于各种原因把大部分时间花费在应付各种事务性工作上，缺乏护理风险意识，责任不清，奖罚不明。护理质量控制流于形式，发生护理缺陷后，也不组织护理人员进行讨论分析，不找原因，没有制定防范措施等。 2.3 查对制度不严：护理缺陷统计中，大多数差错是由于没有认真执行查对制度，才会导致上述错误的现象发生。26例护理缺陷中，有23例是由于未严格执行查对制度而引起的。 3 防范措施 3.1 加强护士职业道德教育。教育护理人员认真学习法律、法规文件，严格执行各项规章制度。热爱本职工作，树立干一行、爱一行的思想。增强工作责任心，在工作中精益求精。树立“一切以病人为中心”的服务理念。 3.2 加强护理管理：护理管理的成败，直接影响到护理质量。护士长要严格把好质量关、安全关，发现科室存在安全隐患，应积极组织护理人员进行讨论，并提出防范措施。把不安全因素、护理安全隐患消除在萌芽状态。 3.3 加强制度落实：严格执行各项规章制度，认真执行各项技术操作规程，是防范护理风险的有效措施。应经常组织广大护理人员，认真学习各项规章制度，如三查七对制度、交接班制度、护理缺陷管理制度等。 3.4 加强技能培训：加强护理人员的三基三严培训。各科室应根据不同层次的护理人员实际情况，制定出相应的切实可行的培训计划，组织业务理论学习及业务培训，并加大考核力度，提高护理人员的专业水平。同时积极鼓励护理人员参加业余护理本科、专科学习，选派护理骨干到外院进修学习，或者参加各种护理学术活动，不断更新知识，提高专业理论水平和各项技术操作水平。 3.5 护患沟通：护患沟通是护士应该掌握的一门非常重要的服务艺术。学会与病人沟通，学会人文关怀，才能进行有效的沟通，才能提高病人对护理人员信任度，才能及时发现问题，解决问题。 4 效果评价 护理管理制度的建立，是降低医疗护理风险、保障病人和医务人员人身安全的基本保证。通过实施护理风险管理和相关安全教育，护理人员护理风险的防范意识和能力得到了增强。2009年12月至今，护理缺陷报告为一例。 1