TPN患者锁骨下静脉置管导管性并发症护理.doc

TPN患者锁骨下静脉置管导管性并发症护理[关键词] 锁骨下静脉置管；并发症；护理 [中图分类号]R472 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（c）-070-02 全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition，TPN) 指通过静脉途径给予患者所需的全部营养物质,使患者能维持良好的营养状况。锁骨下静脉穿刺留置导管是TPN的最重要途径，它在避免静脉炎的发生、减少穿刺次数、减轻患者的痛苦等方面优于周围静脉穿刺。我科自2005年以来对109例TPN患者行锁骨下静脉穿刺留置管治疗，取得了良好的效果，现将导管性并发症治疗及护理体会介绍如下： 1 临床资料 本组109例，男57例，女52例。年龄22~87岁，平均年龄58岁。TPN天数为5~39 d，平均天数为13.5 d。其中胃癌术后患者29例；大肠癌术后患者31例；肠瘘患者16例；肠梗阻患者27例；短肠综合征6例。 2 方法与结果 锁骨下静脉置管由麻醉科医师进行。操作过程严格遵循无菌原则，穿刺步骤如下：患者取头低脚高位，面部转至对侧。常规皮肤消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉。锁骨中内1/3或锁骨中点为穿刺点。右手持内装生理盐水5 ml的穿刺针，持针方向朝胸锁关节后外侧，角度小于30°，沿着锁骨背面缓慢进针，刺入3~4 cm即达锁骨下静脉，见回血后，注射器抽推盐水，证实在静脉血管内，导丝沿针管后孔缓慢送入。拔出穿刺针，扩皮后将导管顺导丝缓慢送入17~20 cm，再次抽回血，接输液器。缝线固定导管。穿刺部位再次消毒，一次性伤口敷贴覆盖。 1例穿刺后并发气胸。3例发生导管性菌血症，经细菌培养证实2例为金黄色葡萄球菌感染，1例为真菌感染。1例发生导管堵塞。 3 导管性并发症的观察与护理 3.1 导管堵塞 导管堵塞是锁骨下静脉置管较常见的并发症, 随着置管时间延长, 导管堵塞的机率随之增加。导管堵塞原因多是因为机械性堵塞或血栓形成。药物结晶、沉积、异物颗粒等也可形成非血栓性堵塞。全肠外营养液的分子颗粒较大, 渗透压高且黏滞性强, 容易黏附在导管腔内造成管腔狭窄甚至堵塞。患者血液高凝状态及其封管后患者活动过度、咳嗽,引起静脉压力过高，出现血液的反流亦是导管堵塞的原因。导管扭曲可造成机械性堵塞。合理选择封管液和封堵方法可以减少导管内血栓形成。250 ml的生理盐水加肝素钠（12 500 U）1支，每次抽取3~5 ml，缓慢推入（30 s），最后剩0.5 ml时，边推边拔针，以防止导管内血栓形成。一旦发生导管堵塞, 可抽少许肝素盐水轻轻冲洗导管, 然后尽量往外抽出血栓, 不可硬性向内推注, 以免导致血栓栓塞并发症[1]。血小板减少等凝血机制障碍及肝素过敏的患者不应使用肝素液封管, 可改用生理盐水冲洗封管[2]。 3.2 导管相关性感染 导管相关性感染是指留置中心静脉导管的病人发生与导管有关的全身或局部感染。局部感染表现为：局部自发或经触压后有脓性渗出；穿刺部位的红肿、发热、硬结，及血清样物质自发或触压后渗出，穿刺部位细菌培养阳性。全身感染多表现为导管性败血症，是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管性败血症典型的临床表现为：突发寒战高热，畏寒和发热呈持续性间歇发作；严重者可发生休克，血培养呈阳性且与导管末端细菌培养一致。拔除中心静脉导管或经抗生素治疗后症状很快消失。导致感染的相关因素与病人自身免疫力有关。由于TPN患者，多为消化道功能不全，营养不良或肝、肾功能损害，或由于患恶性肿瘤而行放疗、化疗等，这类患者的免疫功能明显低下，因而易于遭受病原菌的侵袭。导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。 TPN患者行锁骨下静脉穿刺留置管治疗过程中，要随时观察导管周围局部皮肤, 尤其穿刺点处有无红肿、化脓现象, 肉眼检查外露导管部分有无裂缝、有无血凝块或液体渗出, 穿刺部位以无菌敷贴密闭包扎。按照无菌原则消毒局部皮肤, 消毒范围要大于穿刺部位敷贴的大小。定期更换敷贴, 并经常查看敷贴有无脱落或被汗液等浸湿, 如有应及时更换。营养液输毕,要用盐水冲洗管道。多数资料显示, 穿刺部位的敷贴以棉质敷料和纱布覆盖最佳，但没有足够的研究支持透明敷贴会引起临床中心静脉导管感染增加的观点, 故临床仍在广泛使用透明敷贴[3]。熊剑秋等进行的临床研究显示，中心静脉插管部位更换敷贴间隔时间与感染率有密切关系, 建议72 h更换1次敷贴[4]。 如果病人有长期不明原因的寒颤、高热、白细