严重胸外伤并胸壁缺损治疗.doc

严重胸外伤并胸壁缺损治疗[摘要] 目的：探讨严重胸外伤伴有胸壁缺损的外科治疗方法。方法：对我院2001年3月~2007年5月收治的严重胸外伤56例中伴有胸壁缺损6例病例临床资料进行回顾性分析，除了处理肺挫裂伤、休克、膈肌破裂、脾破裂、下腔静脉损伤外，针对胸壁缺损进行重点讨论。将缺损面积分为100 cm2以下、100~200 cm2和超过300 cm2，并根据是否有骨质缺损选择直接修复、克氏针支架、颅骨修复钛板填补等方法。结果：5例治愈，1例下腔静脉损伤合并ARDS治疗无效死亡；胸壁修复后无胸壁浮动。结论：严重胸外伤并胸壁缺损的急救中必须保持胸腔的闭合状态，并在积极抗休克和纠正呼吸循环功能紊乱等综合治疗措施的同时，应紧急进行手术治疗；伤口清创及胸壁缺损的处理对于胸壁的修复有着十分重要的作用。 [关键词] 胸外伤；胸壁缺损；手术治疗 [中图分类号]R588.1[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）12（b）-158-02 严重胸外伤并胸壁缺损是临床上十分危重的急症。除了相应的急救措施外，对胸壁缺损的修复也是重要的环节。我院2001年3月~2007年5月共收治严重胸外伤56例，其中伴有胸壁缺损6例。现就治疗情况报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 6例患者均为男性，年龄23~55岁。损伤原因：交通伤4例，建筑坠落伤1例，刀砍伤1例。胸壁缺损面积10 cm×8 cm以下4例，14 cm×10 cm 1例，18 cm×10 cm 1例。6例中均有不同程度的肺挫裂伤并伴有休克症状；膈肌破裂并脾破裂1例；严重肺挫裂伤、膈肌破裂并下腔静脉损伤合并ARDS 1例；合并脑外伤1例；伴有肩胛骨部分缺损1例。 1.2 方法 6例患者均在气管插管全麻下行手术治疗。肺叶切除2例，肺挫裂伤修补3例，脾切除加膈肌破裂修补1例，肺叶切除、膈肌修补加下腔静脉修补1例。 1.3 胸壁缺损的处理 缺损面积在10 cm×8 cm以下、直接行清创缝合4例；面积在14 cm×10 cm者取同侧第11浮肋植骨加克氏针内固定术1例；面积在18 cm×10 cm者采用颅骨修复钛板填补缺损加转移肌瓣覆盖1例；肩胛骨部分缺损因不影响胸壁运动而未作处理。 2 结果 5例患者治愈，1例下腔静脉损伤合并ARDS治疗无效死亡。胸壁缺损经过修复后均无胸部浮动。 3 讨论 3.1 严重胸外伤并胸壁缺损 严重胸外伤并胸壁缺损，在临床上属于十分危重的急症。一方面由于胸壁缺损导致的开放性胸部伤破坏了胸腔与外界大气之间的正常压力差，造成严重的呼吸循环功能紊乱；另一方面，此类患者所遭受的受伤因子往往是很强的机械暴力，常出现脑、胸、腹、全身骨骼等部位的联合损伤，合并失血、休克、多脏器功能衰竭。因此，严重的伤情会在短时间内危及患者的生命。 3.2 现场急救处理 处理胸壁缺损所致的开放性气胸是生命攸关的首要措施，无论事故现场还是运送途中，都必须保持胸腔的闭合状态。可使用厚纱布严密包扎填堵胸壁缺损处，若被血液浸湿可在外面添加新的敷料，而不要轻易揭去原来填堵的旧敷料，以免再次造成开放性气胸，直至安全运抵医院，气管插管麻醉成功后，再一并处理。 3.3 手术治疗 在积极进行抗休克和纠正呼吸循环功能紊乱等综合治疗措施的同时，应紧急进行手术治疗。此类患者由于病情危重而来不及进行过多辅助检查，医生往往通过对病史和体检的初步判断来考虑损伤的轻重，更主要是靠手术中的探查来决定内部的伤情并采取相应的措施进行处理。麻醉成功后，首先要解决危及患者生命的出血性病变，如大血管、实质脏器破裂等，其次才是胸壁伤口的处理。要特别注意是否存在联合损伤。本组1例胸腹联合损伤伤及右下肺叶、膈肌和下腔静脉，经过探查后，进行了下腔静脉修补、右下肺叶切除以及膈肌修补；另1例膈肌破裂合并脾破裂，胃、脾疝入胸腔，遂行脾切除加膈肌修补。 3.4 伤口清创及胸壁缺损的处理 此类伤口一般污染比较严重，而胸部探查切口常常经过外伤伤口扩创后进胸，所以，清除伤口异物和挫伤严重的组织对防止感染显得尤为重要。但是，清除组织过多对胸壁缺损的修复很不利。因此，清创时要注意保留残存的骨质结构，尤其是与软组织相连的骨碎片，以及有血运的肌肉组织。这些组织的再生愈合能力很强，对于胸壁的修复有着十分重要的作用。 胸壁缺损的处理方法依据面积的大小和骨质缺损与否而定。笔者体会：缺损面积较小者（一般在100 cm2以下），没有骨质缺损，则可以一期缝合；若有骨质缺损，经过简单胸改手术也可以达到一期缝合。缺损面积较大者（100~200 cm2），常常伴有胸壁骨质缺损，修复时须通过植骨并妥善固定来完善胸壁骨性结构，再经过转移肌瓣修补软组织缺