中医体质辨证及顽固性皮肤瘙痒治验一得.doc

中医体质辨证及顽固性皮肤瘙痒治验一得单纯性皮肤瘙痒在中老年疗养员中很常见。患者除全身皮肤瘙痒外，没有红斑、丘疹、水疱、脓疱等，皮肤划痕试验阴性。多有瘙痒部位明显的抓痕、血痂等情况，严重者可并发感染。其他身体状况良好，各项常规检查一般无异常。中医治疗本病大多从祛风止痒、养血润燥、清热凉血等方面人手，笔者曾遵循以上法则治疗多例患者，疗效满意。但1例顽固性皮肤瘙痒却久治不愈，后受体质辨证思路的启发，改用葛根黄芩黄连汤加味，竟彻底治愈。一案之中，感受颇深，谨录于此。 1 病案实录 患者，男，63岁，初诊日期：2008年10月6日。患者全身皮肤瘙痒6年余。6年前不明原因发病，持续不断，无明显季节性特征。皮肤瘙痒以小腿胫前、肩背部最为明显。瘙痒为阵发性，尤以夜间为重。热则痒甚，得凉则减。由于瘙痒剧烈，常常不自主地抓挠，可越抓越痒、越痒越抓，形成恶性循环。皮肤多处出现抓痕、血痂，小腿胫前还散在色素沉着及轻度苔藓样变。常在浴后全身涂抹“止痒润肤露”，可短暂止痒。曾多次就诊于西医皮肤科，用过抗组织胺药、钙剂、维生素，外用氢化可的松软膏、薄荷酚洗液等，都只能暂时止痒。饮酒后、环境温度变化、衣服摩擦等因素都可引起瘙痒发作或加重。先后服用中药“消风散”等30余剂，未效。刻诊：全身皮肤瘙痒，口渴多饮，午后偶感身热，饮食如常，小便多，大便略干。舌质淡红，苔白，脉细数。辨为风痒症，热入营血。治以清热凉血、祛风止痒，自拟清热止痒方：生地15g、丹皮12异、赤芍12 g、当归10g、川芎10 g、僵蚕6 g、苦参10 g、荆芥9 g、防风9 g、蝉衣6g、白藓皮10 g、生甘草3 g。3剂，水煎服，2次/d。 服用上方9剂，初期略有疗效，增减药物或剂量再服6剂，症状依然。考虑患者除全身皮肤瘙痒外，每日下午感两颊发红并有热感，汗少。剧烈运动后汗出较多，瘙痒随之减轻。细思此症，颇似《伤寒论6剂，仍无效果。 细问病史，患者素来体健，喜食辛辣肥甘，体型略胖。主症之外尚有头屑甚多，头皮剧痒；经常口臭，口渴多饮，自喻“水桶”；颜面部皮肤经常处于油腻状态，时常面红耳赤，尤如饮酒之后；大便长期偏干，偶感肛门瘙痒。重新辨证为湿热内蕴。改用葛根芩连汤加味：葛根30 g、黄芩12 g、黄连6 g、蝉衣6g、火麻仁10g、茯苓15 g、车前草10 g、淡竹叶10 g、生甘草3 g。3剂。1剂起效、2剂效显、3剂诸症消失，治疗历时月余。后因饮酒过多致皮肤瘙痒再发，继用上方3剂而愈。嘱少饮酒，多吃瓜果蔬菜，少吃辛辣肥甘之物。随访1年余，未再复发。 2　临证体悟 2.1　谨守病机　本例患者发病时间长，无明显季节性特点。之所以久治不愈，主要原因在辨证失误，未能谨守病机。所谓病机，历代医家早有阐述。赵进喜等认为，病机是引起疾病发生发展的关键，是决定临床证候和出现一系列临床症状的内在根据，并提出可以通过审察临床症状表现来推断病机的观点。前医重在辨病，但见皮肤瘙痒便用消风散治疗，服用30余剂未效，有失灵活。初诊辨为热入营血，其后考虑为太阳病之桂枝麻黄各半汤证，均未抓住病机。思其平素体健，喜食辛辣肥甘之物，必有湿热内蕴脾胃，应为湿热体质。脾胃主肌，头面为阳明经所过之处。湿热循经上蒸，故见皮肤瘙痒、面红耳赤、面部皮肤油腻、头皮剧痒、头屑甚多；湿热困阻中焦，津液输布不畅，肌肤失于濡养，故见皮肤干燥瘙痒、口臭、口渴多饮；湿热下注，则见大便干燥、肛门瘙痒。由于推断病机准确，抓住了湿热内蕴这个关键，运用葛根芩连汤3剂而愈。可见，重视“病的人”是中医辨证施治的精髓，体现的是整体观念，而谨守病机是其核心，正如《黄帝内经》所说：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。” 2.2　重视体质状态 细思此案初期治疗失误之处，关键在忽视了患者的湿热体质。初诊虽辨为热证，然考虑的是热人营血，运用生地、丹皮、赤芍、当归、川芎等清热凉血、养血活血药物，显然受到治风先治血、血行风自灭的桎梏。运用桂枝麻黄各半汤意在扶正祛邪、小发其汗、邪从汗解，却也方证不符。患者身体基本健康，从舌脉上看，其舌淡红、苔不黄腻。仅有脉数，将辨证思路引入歧途。但湿热内蕴是其长期存在的整体体质状态，这就决定了其皮肤瘙痒或其他问题大多与湿热内蕴有密切的关系。面红耳赤、面部皮肤油腻、头皮剧痒、头屑甚多、口臭、口渴多饮、肛门瘙痒等症状佐证了湿热的存在。黄连、黄芩苦寒清热，用之立效，再次反证湿热的存在。可见，不能拘泥于湿热之存在必有舌红苔黄腻之表象，还应重视患者的整体体质状态。张亮亮认为，当治疗陷入困境时，在关注患者体质特征的情况下进行整体辨治，往往可收事半功倍之效。其后的治疗效如桴鼓，充分证明了这一点。 2.3　经方的运用 《伤寒论》设葛根芩连汤是针对太阳病误下后致邪热内陷、下痢不止。但该方的临床运用范围很广，