以纤维支气管镜行内科胸腔镜诊断肺癌1例并文献复习.doc

以纤维支气管镜行内科胸腔镜诊断肺癌1例并文献复习【中图分类号】R561 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)10－0403－02 内科胸腔镜（Medical thoracoscopy，又称为Pleuroscopy）是一项侵入性操作技术，主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治。能够在直视下观察胸膜腔的变化并可进行胸膜壁层和/或脏层活检，因此，这项技术的应用对肺胸膜疾病的诊断具有很重要的临床意义。大型综合医院常配备可弯曲胸腔镜进行此项技术，对于基层医院而言若无可弯曲胸腔镜，则可以纤维支气管镜替代??［1］?。我院利用可弯曲纤支镜经trocar套管进入患侧胸腔行内科胸腔镜检查病例1例，取得满意检查结果，特将此病例诊疗过程总结，并复习文献。? 1 临床资料 患者男性，61岁，因胸痛并气促1月入院。其1月前始出现胸痛，间断发作，呈针刺样，咳嗽及深吸气时加重，并逐渐出现气促，夜间喜右侧卧位，无盗汗发热，1月来体重下降约5公斤。既往史无特殊。体格检查：全身浅表淋巴结无肿大，右肺上部叩诊鼓音、中下部叩诊浊音，上肺呼吸音明显减弱，中下肺呼吸音消失，左肺叩诊过清音，呼吸音减弱。实验室及辅助检查：血常规：6.72G/L，血沉：36mm/h，PPD-AST(阴性)，CEA：2.05ng/ml，肺部CT示双肺肺大泡形成，右肺液气胸。予以行胸腔闭式引流术，每日缓慢引流约2000ml左右血性胸液，3天后仅存少量胸液，气胸基本消失，拔除胸腔闭式引流管。在此3天内将每日所引流胸液均送检行找结核菌及癌细胞均示阴性；胸水常规： ADA：20U/L，CEA：0.33ng/ml，即日复查胸部CT未见占位性病变；拔除胸腔引流管后第3日患者复查胸片仍示液气胸；胸腔B超：右侧胸腔大量积液，内有条索样间隔。为明确胸水性质，于次日在手术室行内科胸腔镜，经胸腔B超定位于右腋中线第7肋间，完善术前准备后，患者取仰卧位，于穿刺点以2%利多卡因5ml自皮肤逐层浸润麻醉至胸膜，以trocar套管穿刺入胸腔，拔出套管芯，以OLYMPUS P150纤支镜自套管进入胸腔，此时予以芬太尼0.1mg静脉注入，于纤支镜影像采集系统可见大量淡红色胸液，予以吸引后可见脏层胸膜大量白色粟粒大小结节覆盖，胸膜下肺大泡形成，局部脏壁层胸膜粘连（图1，2）；以活检钳活检2处小结节，少量渗血，未经止血处理能自行止血；退出纤支镜后拔除trocar套管于原切口置入胸腔闭式引流管。术中术毕患者均无特殊不适。2天后病理结果示为低分化肺腺癌。患者放弃治疗出院。? ? 2 讨论 以纤维支气管镜行内科胸腔镜是近年发展起来的一种新型胸腔镜方式，与可弯曲内科胸腔镜存在类似之处，在无内科胸腔镜的医疗机构可以以此方式进行补充。它不仅具有内科胸腔镜的一般特点，而且具有硬式内科胸腔镜不可替代的优点。硬式内科胸腔镜由于其硬式镜头和金属套管使其视野局限在部分壁层和脏层胸膜，存在一定的盲区，对插镜侧胸壁的观察效果不佳，而纤维支气管镜具有灵活的镜头，配合非金属的软性Trocar套管，能到达硬式胸腔镜无法到达的地方，利于视野的观察??［2］?。胸腔积液是呼吸科常见疾病之一，常用的诊断方法有胸水常规、生化、细菌学和细胞学检查、纤维支气管镜检查及经皮胸膜穿刺活检等。但经这些方法后大约仍有20%的患者无法得到肯定的诊断。以前对这20%的所谓“原因不明的胸腔积液”患者主要采用电视辅助胸腔镜（VATS）检查明确诊断，电视辅助胸腔镜检查一般由胸外科医师操作，且需全身麻醉和气管插管，手术难度大，手术费用高，大大限制了其应用??［3］?。胸腔镜检查是不明原因胸腔积液诊断的最有效的手段。SUGIYAMA 等??［4］?报道胸腔镜胸膜活检诊断率达到90.1% , SAKURABA 等??［5］?报道诊断率为93.8%, 其中65.6%的患者完全通过胸腔镜病理确诊。此病例结果显示，胸腔镜能发现许多胸部CT 未能发现的胸膜病变。大多数胸膜结节在CT 并不能看见，CT 上的胸膜增厚在胸腔镜下可能为肿瘤胸膜浸润、炎症增生、陈旧性瘢痕等，故胸部CT 不能做为判断有无胸膜病变的根据。 内科胸腔镜已公认为诊断胸膜疾病最佳方法,诊断率在71% ～97%??［6-9］?。此技术虽属微创，但仍可出现心律失常、空气栓塞、术中出血、复张性肺水肿、肺不张、胸腔感染等并发症。为避免以上并发症的出现则需严格掌握此项检查的适应症及禁忌症。总结如下，适应症：(1)经多种无创方法检查仍不能明确病因的胸腔积液。( 2 ) 肺癌或胸膜间皮瘤的分期。(3)对恶性积液或复发性良性积液患者进行滑石粉胸膜固定治疗。(4)对于自发性气胸中的Ⅰ期和Ⅱ期进行局部治疗。(5)其他适应证：包括需要在膈肌、纵隔和心包进行活检的病例。禁忌证：胸膜腔闭塞是本