以腰痛为主诉亚急性感染性心内膜炎1例.doc

以腰痛为主诉亚急性感染性心内膜炎1例中图分类号：R542.4 R256.2 文献标识码：C 文章编号2012 1 资 料 患者，男，58岁，长途货运司机，因“腰痛1月余”入院。2010年5月患者无明显诱因出现腰痛，伴乏力，当地医院行腰椎CT检查，考虑“骨质增生”，经活血止痛等治疗，症状逐渐加重，为求进一步诊治入院。症见：腰部持续性胀痛，无放射，可缓慢独自行走、自行翻身，极度疲倦乏力，无胸闷、憋气、胸痛，二便正常。既往：否认慢性疾病史，否认外伤、滥用药物、冶游、输血史。查体：体温36.0 ℃，呼吸18次/min，脉搏92次/min，血压120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，精神倦怠，皮肤黏膜未见黄染、皮疹，浅表淋巴结未及，双肺正常，心界不大，心率92次/min，律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部外形如常，肝大，右锁骨中线肋下8 cm可及，剑突下5 cm，表面光滑，无触痛；脾脏左肋下2 cm可及，轻触痛，表面光滑；移动性浊音（－）；双肾区无叩击痛；腰椎活动不受限，双侧直腿抬高90°，双下肢轻度浮肿，双足背动脉搏动正常；双膝腱反射正常，脑膜刺激征（－），双巴宾斯基征（－）。 诊疗经过：患者以腰痛为首要表现，伴有疲倦乏力等非特异性症状，查体发现肝、脾肿大及下肢浮肿，血常规示白细胞计数4.46×10?9/L，红细胞计数3.36×1012?/L，血红蛋白91 g/L，血小板计数（PLT）59×10?9/L，中性粒细胞百分率87%，C反应蛋白（CRP） 99 mg/L；肝肾功能正常。考虑血量减少并伴有肝脾肿大，首先应除外肝脏疾患，腹部B超示：脂肪肝，肝大，脾大；脾内低回声区，性质待定。急查腹部CT示：脾脏明显增大，脾内可见条带状及三角形低密度区，最大层面39 mm×27 mm，考虑脾梗死，另双肾大小形态正常，右肾中部条状相对低密度影，考虑缺血性病变。据CT提示脾、肾动脉栓塞，考虑栓子来源于心脏可能性大，故急查心脏超声示：二尖瓣前叶环形赘生物与后叶对合不佳，二尖瓣中量反流，主动脉瓣中至大量反流，左室舒张功能减退，各房室内径正常，射血分数57%。 另外，自入院当晚发现发热，弛张热，体温高达40 ℃，但患者除腰痛、乏力外无特殊不适，追问家属入院前亦有类似症状，从未监测体温，予血培养检查。3 d后检验报告显示，血培养阳性，阳性球菌可能性大（后确定为解没食子酸链球菌）。结合患者血培养阳性、超声心动图显示二尖瓣赘生物、脾肾栓塞及临床表现，明确诊断：亚急性感染性心内膜炎。给予万古霉素400 mg，每6 h静脉输注， 3 d后体温降至正常，腰痛等症状减轻。用药2周后，复查心脏超声示赘生物缩小，但再次发热达38.8 ℃，据前次药敏结果加用青霉素G480×10?4 U，每8 h静脉输注。用药第3周时，心脏超声示二尖瓣赘生物较前明显缩小，显示不清。用药第5周时，患者全身弥漫性粟粒状皮疹，渐至全身水肿，皮肤出现大量水疱、破溃，皮科会诊考虑药物迟发性过敏反应可能性大，停用所有药物，经抗组胺、激素、静脉输注钙剂及中药汤剂内服、外敷治疗后皮疹好转。用药第7周时，患者全身皮肤基本恢复正常，但体温再次上升达38.5 ℃，心脏超声示赘生物较前增大，根据药敏结果，予以甲磺酸左氧氟沙星0.4 g，每日1次静脉输注后患者体温降至正常，应用该药2周，未再发热，无腰痛等不适，门诊随访心脏超声未见赘生物。抗生素治疗过程中，曾出现药物性肝损害，经用还原型谷胱甘肽对症治疗后谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）恢复正常。治疗中后期曾3次复查血培养（包括双侧上肢需氧、厌氧培养），均为阴性。电话随访1年，患者未再出现发热、腰痛等症状，当地医院复查心脏超声未见赘生物。 2 讨 论 2.1 感染性心内膜炎（IE）的诊断及治疗 感染性心内膜炎是指细菌、真菌和其他微生物循血液循环途径引起的心脏内膜、瓣膜或临近的大动脉内膜感染并伴赘生物形成，典型的临床表现包括发热、心脏杂音、贫血、栓塞、皮肤损害、脾大和血培养阳性等，但均不具有特征性。根据病情和病程，IE可分为急性和亚急性感染性心内膜炎［1，2］?。 本例患者根据杜克（DUCK）临床诊断标准，具有血培养阳性、超声证实瓣膜赘生物2条主要指标和发热、血管栓塞病变、拔牙史3条次要指标，加之病程1月余，虽未经治疗，但中毒症状相对不重，临床诊断为亚急性感染性心内膜炎。 疾病初期阻碍诊断的原因如下：患者以腰痛为主诉，虽有疲倦、乏力等非特异性侵袭性症状，未曾引起骨科以外疾患的思考；IE患者多有基础瓣膜病史、输血史、滥用药物史等，但该患者无上述背景，且无心脏杂音等体征。通过本病例，提示临床应对患者进行全身情况的综合思考，而不能局限在“头痛医头，脚