全麻下大容量全肺灌洗术治疗尘肺病临床体会.docVIP

全麻下大容量全肺灌洗术治疗尘肺病临床体会文章编号：1009-5519（2007）15-2292-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 尘肺病是我国法定职业病之一，常因职业接触粉尘导致肺部慢性炎症，进行性纤维化病变最终严重危害健康。我院自2005年11月引进大容量全肺灌洗术(Massive Whole2 Lung Lavage，MWLL)，共治疗尘肺病12例，疗效满意，无意外发生，现总结如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料：12例患者均为男性，年龄23~46岁，按照诊断标准，其中Ⅰ~Ⅱ期10例，Ⅲ期2例，其中合并支气管哮喘1例，合并双侧肺大疱1例。 1.2 术前准备：术前均摄X线胸部正、侧位片和CT检查以及肺功能检查。有感染者控制感染，合并肺大疱者准备胸腔穿刺包和闭式引流包，术中备以德国Zeihm8000型C型臂监测气胸的可能发生。 1.3 麻醉方法：所有患者均采用快速诱导全身静脉吸入复合麻醉，双腔支气管导管(Robershaw管)插管。术前30分钟肌肉注射安定10 mg，阿托品0.5 mg。进手术室后建立中心静脉和外周静脉两组输液通道，连接DASH4000多功能心电监护仪。 1.4 麻醉诱导：麻醉药物依次给药顺序为咪唑安定3~5 mg，地塞米松10 mg，异丙酚1.5~2 mg /kg，阿曲库胺25 mg，芬太尼0.1~0.2mg，面罩给氧3分钟后，行左侧双腔支气管导管插管， 通过呼吸音听诊法，水杯气泡法，硅胶管探测法及纤维支气管镜和气道压的观察分析对双腔管的定位和分隔满意后，双腔管一侧连接百斯8500麻醉机单肺通气，另一侧连接灌洗装置，观察体征平稳后开始肺灌洗。 1.5 麻醉维持用异丙酚4~12 mg/（kg#8226;h）持续泵入给药， 阿曲库胺和芬太尼间断给药，辅助以异氟醚吸入，根据手术需要和患者生命体症调整麻醉深浅。单肺通气指标为吸纯氧，Vt 8~12 ml/kg体重，频率12~14次/分，ETCO2 35~45 mmHg，气道压40 cmH2O。 1.6 灌洗方法：患者仰卧于手术台，采用双腔支气管导管(Rober shaw管)插管静脉吸入复合麻醉，先灌洗容量较小的左侧肺或顺应性较差的一侧肺， 灌洗瓶高度距离腋中线50 cm，肺大疱患者降低高度至40 cm，灌洗液为37℃左右生理盐水，首次灌入1 000 ml左右，到快溢出停止， 然后负压吸引出灌洗液， 合并肺大疱者负压吸引压力4 kPa，接着依照前面方法每次灌洗量500~1 000 ml，负压吸引出回收液，并于3、6、9次引流末使用KR-4 (B)型双向喷射同步呼吸机给予灌洗侧肺高频喷射低通气量呼吸模式（HFJV），频率80~100次/分钟，潮气量120 ml， 即双肺不同通气模式，如此重复， 总量大概10 000~15 000 ml。直至灌洗回收液由浑浊变为无色澄清为止，灌洗次数不超过12次，专人记录灌洗出入量。 1.7 监测指标：术中监测血压、心电图、氧饱和度、呼吸、呼氧末二氧化碳、体温；麻醉机呼吸参数监测气道压、潮气量、分钟通气量，术中经常听诊肺部呼吸音。灌洗开始和结束时检测血气，电解质和中心静脉压。 1.8 术毕处理：术毕双肺通气时可以减浅麻醉，给予改善肺顺应性的药物，使用速尿，地塞米松，支气管哮喘患者增加氨茶碱类，甲基强的松龙等大剂量糖皮质激素解痉、抗过敏、抗炎治疗措施。患者不宜过早拔管，拔管前采取镇静措施， 给予少量咪唑安定， 预防呛咳，必要时换单管，行双肺通气至灌洗残液完全吸收，肺泡表面活性物质恢复，肺顺应性恢复，意识恢复清醒后，自主呼吸， 听诊呼吸音清晰，自主呼吸SpO2 95%以上，气道压30 cm/H2O以下拔管，然后在ICU观察6~8小时， 观察术后无咳嗽、咳痰、发热、低氧血症、生命体征平稳后送回病房。其中1例双侧肺大疱患者术后因残液较多，用惠普PB760呼吸机辅助 6小时后才拔管撤机。一次麻醉手术只灌洗一侧肺，需要双肺灌洗的患者待休息5~7天后灌洗对侧肺。 2 结果 12例患者术中均平稳，拔管后无并发症，4~6小时后可自主活动. 术后自觉症状明显改善，恢复良好。其中1例患者入院时不能走上1层楼梯，术后上6~7楼感到轻松。 3 讨论 尘肺患者存在着广泛的肺间质纤维化导致的肺功能损害，MWLL是治疗尘肺的有效手段。临床上对Ⅲ期尘肺患者灌洗曾有争议，近年来随着经验技术的完善，认为MWLL对各期尘肺患者均有肯定疗效[1]，可改善其胸闷，气喘，咳嗽等症状.且通过对粉尘，炎性分泌物的清除，可减少尘肺合并症和肺部感染机会[2]。 麻醉前应访视患者，充分了解病情，考虑各种相关麻醉手术中风险，精心准备。 麻醉插管选择只要能通过声门的尽可能大口径的