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内镜套扎术治疗食管静脉曲张临床观察【关键词】食管静脉曲张 内镜套扎术 中图分类号:R575.2 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2010)03-039-02 肝硬化在我国很常见,患者每年约5%发生食管静脉曲张(EV),其中有10-20%在1年内从小静脉曲张发展为大静脉曲张,2年内又有20-30%因多种原因发生静脉曲张破裂出血,而且首次出血一周内死亡率达25-50%,这也是肝硬化门脉高压患者最常见的并发症和致死原因。相比较药物、外科分流术或断流术,内镜下套扎术有适应症广、并发症少、费用较低和创伤小等优点,能有效治疗门脉高压,降低门脉压以控制和预防食管胃底静脉曲张患者发生出血或再出血。现就我科从2008年6月至2009年12月期间共36例行内镜套扎术患者的治疗情况做分析总结。 1 材料与方法 1.1 一般资料 36例患者中男30例,女6例,年龄33-69岁,平均46岁。28例为肝炎后肝硬化,8例为酒精性肝硬化。其中32例在近期发生过上消化道出血。入院全面检查,肝功能Child-pugh分级A级3例,B级24例,C级9例。食管静脉曲张程度按中华消化内镜学会制定静脉曲张分级标准,F323例,F213例,有红色征20例。 1.2 器械 套扎器为美国Cook公司生产MBL-6环套扎器,使用Olympus CLV-260上消化道电子内镜。 1.3 术前准备 首先对于合并有胃镜检查禁忌证,严重胃底静脉曲张,严重心脑血管病史及肾衰,癌症晚期的病人不应做套扎治疗。对于符合条件准备行套扎术的病人,术前要与家属交待病情,告知手术风险及术后复发穿孔等可能,签同意书。术前十分钟肌注山莨菪碱1支,安定1支,重度曲张病人再皮下注射善宁1支。 1.4 操作方法 先常规胃镜检查,仔细观察食管静脉曲张情况,是否有胃底静脉曲张,估计套扎部位与数量,因安装套扎器后视野改变不利观察。常规胃镜检查后,安装套扎器,再次将内镜插入食管,从胃食管连接处开始结扎治疗。每个曲张静脉上两点距离要在3cm左右,从下向上螺旋结扎。先结扎最有可能出血的静脉,并应避免同一静脉上多次结扎或在同一水平上结扎多条静脉,以免造成食管腔狭窄。结扎时将内镜前端套扎器环正面紧密顶住靶静脉,持续负压吸引,直至视野一片红色,表面曲张静脉已被完全吸引在套扎环内,顺时针转动旋钮,将橡皮圈发送至被吸引静脉基底部,大约旋转一周,会有明显的落空感,表明结扎成功。停止负压吸引,适当退镜观察,见被套扎血管呈紫红色或深紫色球状及其基底部黑色橡皮圈,观察有无出血,再行第二点结扎,重复上述动作,直至所有需结扎静脉均结扎为止。一般最后一枚皮圈为白色,此时不要再吸引静脉,根据曲张情况及时更换结扎器或停止操作。同时备8%正肾水冲刷创面,尽量使视野清晰。治疗术后两周复查胃镜,来决定是否需再次结扎治疗。 1.5 术后管理 禁食24小时,予质子泵抑制剂及生长抑素1-3天。24小时后予流食,加胃黏膜保护剂口服。3天后半流食。期间要住院观察,注意血压、心率及大便情况。尤其术后4-7天为套扎环脱落时间,易发生大出血。 2 结果 所有36例患者共进行套扎治疗54次,一个病人最多结扎3次,平均每例1.5次,平均每例结扎4.5个点。第一次结扎12例静脉曲张消失,经2周后复查第二次结扎又有5例曲张静脉消失。最后共17例静脉曲张完全消失,12例转为轻度曲张,7例由重度减轻为中度,无红色征,总有效率为100%。术后明显咽痛及胸痛病人14例次,其余有轻度不适,以上症状均在术后一周内消失。全部病例术后短期内未发生穿孔、出血、狭窄、感染等并发症。 3 讨论 肝硬化在我国很常见,而食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一。以往当出血发生时多采用外科切脾或断流术,未能明显改善预后。后生长抑素的应用,对一般的出血的患者可起到有效的治疗作用,但对于出血严重的病人,仍不能及时达到止血目的。进入上世纪90年代,内镜下食管静脉曲张套扎治疗(内镜套扎术)开始用于临床,其安全性和疗效逐渐为学术解和各级医院认可。它的原理为采用皮圈结扎食管曲张静脉,使血管闭塞,局部缺血坏死,无菌性炎症,疤痕所致静脉阻塞,达止血目的,并且结扎只是固有层静脉,留有深层静脉回流。相对于药物及外科手术,它能快速止血、创伤小、适应症广、并发症小、相对费用低等优点,且患者痛苦小安全可靠。本组36例患者治疗总有效率100%,根治率接近50%,很多肝硬化患者也乐于接受此治疗方案。内镜套扎术最常见的并发症是术中或术后短期内出血。根据实际情况,为避免出血发生总结以下经验:①结扎器安装正确,掌握好旋钮力度及幅度。②结扎时吸引力适当。③正确选择套扎部位,避开溃疡面。发现出血点应在其下方2cm开始套