出口梗阻型便秘中西医诊治进展.docVIP

出口梗阻型便秘中西医诊治进展[关键词]出口梗阻型便秘；诊治进展 [中图分类号]R256.3 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）07（a）-025-03 出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）指粪便通过直肠和肛管时受阻导致的排便困难，其病因尚未完全明了。目前根据其病理特点分为两大类[1]：第一类为盆底松弛综合征，包括直肠膨出、直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂等；第二类为盆底痉挛综合征，包括耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等。关于OOC的研究也越来越受到人们的重视，本文就其近年来中西医诊治方面的进展进行综述。 1 诊断 诊断方法已由早期的病史采集、肛门指诊发展到结肠传输试验检查、排粪造影、肛肠测压、肌电图检查，甚至盆腔MRI等客观检查，使得OOC的诊断更加规范，并能了解肛管直肠动力及形态的改变，为下一步临床治疗作指导。 1.1 结肠传输试验 清晨与试餐同时吞服不透Ｘ线标志物――10 mm×1 mm×1 mm钡条20根，72 h摄Ｘ线立位腹平片1张，根据钡条在腹平片上的分布情况判定便秘类型。若腹平片上显示存留钡条少于4根，即72 h内钡条排出率80%（16根）为正常。若腹平片上显示存留钡条为4根及以上，即72 h钡条排出率≤20%，提示全胃肠道通过时间延长；根据钡条在腹平片上的分布情况判定便秘类型，以第五腰椎棘突下缘与左髂嵴连线为降结肠与乙状结肠的分界线，同时以第五腰椎棘突下缘与骨盆入口右切缘做一连线，若残留钡条均分布在此区域，即为出口梗阻型便秘；若残留钡条超过4根，但都未到达此区域，即为慢传输型便秘；若此区域内外均有钡条存留，即为混合型便秘。 1.2 排粪造影 通过向直肠内注入阳性造影剂，模拟正常生理排便活动，动态观察直肠肛管在整个排便过程中的形态功能变化，从而对直肠的形态变化、有无解剖结构异常、直肠前突及肛门部位的病变和功能变化进行直观的了解[2]。赵文召等认为引起OOC的原因主要包括两方面：第一、肛门直肠方面的因素：直肠肛门解剖结构异常导致的直肠内外括约肌失协调及排便动力障碍，如直肠前突、耻骨直肠肌肥厚症、直肠内套叠等。第二、盆腔其他脏器和盆底形态的因素，其中以直肠前突和趾骨直肠肌肥厚为多见[3]。通过排粪造影检查可了解OOC患者是否存在直肠肛管解剖结构的异常，从而筛选并指导病人下一步是否需行手术治疗，并评估手术方案。 1.3 肛管直肠测压 通过肛管直肠测压，测定肛管静息压、最大缩榨压、直肠感知阈值、直肠最大耐受量等指标，从而了解排便时肛管直肠压力的改变。王学勤等研究发现功能性出口梗阻型便秘（functional outlet obstructive constipation，FOOC）患者静息状态下肛门内括约肌压力、直肠感知阈值、直肠最大耐受量均高于对照组，而直肠静息压则无明显差异，提示FOOC患者直肠壁对直肠内容物扩张引起排便反射感知阈值增加，不能及时发动排便反射是引起本型便秘的主要原因之一[4]。 1.4 肌电图 通过记录神经肌肉的生物电活动，从电生理角度来判断神经肌肉的生物电活动，从电生理角度来判断神经肌肉的功能活动和形态等变化，可以客观准确地估计肌肉的神经支配、自主收缩能力和肌纤维的大小、密度等情况。崔华勤等对85例FOOC患者进行了肌电图检查后发现：①FOOC患者做排便动作时失常电活动明显，表明用力排便时耻骨直肠肌有反常收缩，从而阻碍了粪便排出。②耻骨直肠肌肥厚者随意收缩时肌肉活动减弱，电压下降，表明有肌源性损害[5]。 2 治疗 OOC目前尚无理想的治疗方法，除常规纠正不良饮食及排便习惯外，西医无有效治疗药物，生物反馈治疗及手术治疗均有一定的局限性，肛内局部使用药物治疗有待进一步观察研究，中西医结合治疗及中医辨证治疗有一定疗效，现分述如下： 2.1 生物反馈治疗 主要用于盆底肌功能紊乱所致盆底痉挛综合征者，其实质是利用声音或图像的反馈刺激大脑来调控身体的功能，训练患者学会控制某一现象的发生。目前所用生物反馈治疗技术包括肌电图介导的生物反馈方式，压力测定介导的生物反馈方式及以指导患者控制肌肉活动的其他方法。其方式主要是通过插入肛管肌电感受器与腹前斜肌体表电极构成电流回路，进行直肠肌电和盆底肌电描记分析及评估，筛选出盆底肌功能紊乱者，并在肌电图指导下，选择生物反馈课程，指导患者根据电脑屏幕上描记的直肠肌电和盆底肌电波形进行训练。OOC患者由于盆底肌功能紊乱，排便时趾骨直肠肌、肛门外括约肌不仅不能舒张，反而收缩，张力更高，以致肛门口不松弛，大便不能排出。通过生物反馈可对盆底肌的功能进行评估，并指导患者进行生物反馈课程训