剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断及治疗.doc

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊断及治疗文章编号：1009-5519（2008）07-1012-02 中图分类号：R71 文献标识码：A 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠，是一种少见而危险的情况，其发生率为0.045%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%[1]。近年来，随着剖宫产率的不断上升，此种异位妊娠的发生率也有升高趋势。 1 病因 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是子宫肌壁间妊娠的一种特殊类型。其特点是孕囊完全位于肌层内，被瘢痕处纤维组织包绕，不与宫腔相通，这是区别于宫内孕合并胎盘植入[2]。子宫瘢痕妊娠的病因尚不明确，目前普遍认为本病病因是各种手术操作所致的内膜损伤，如刮宫、剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜甚至手取胎盘术[3]。剖宫产子宫切口缝合错位，感染或局部血肿形成，致愈合不良，瘢痕组织形成后留下缝隙或空洞，或术后行人工流产损伤，切口瘢痕裂开，局部内膜缺损，受精卵在此着床直接种植在瘢痕或子宫肌层上，此处肌层薄弱，在胎盘剥离时引起子宫破裂。 2 诊断 2.1 病史：患者均有子宫下段的剖宫产史，另有停经史、子宫增大、血HCG升高等正常早孕表现，部分患者有少量阴道出血、轻微下腹痛，但以上病史无特异性。如未认识到此病，在清宫时出现难以控制的大出血，则要高度怀疑子宫瘢痕妊娠。 2.2 B超：超声是诊断本病的可靠方法，Godin等[4]首先提出其诊断标准：（1）宫腔内无妊娠囊，（2）宫颈管内无妊娠囊，（3）子宫峡部前壁见妊娠囊生长，（4）膀胱与妊娠囊之间肌壁薄弱。诊断声像图特点为宫内孕囊或胎盘组织位置低，位于子宫下段切口瘢痕处，与切口肌层无分界，孕囊与切口间血流丰富，子宫下段前壁中等回声，回声不均，达浆膜见血流，孕囊种植下段前壁切口处，宫颈无异常。明确孕囊与宫腔及剖宫产伤口的关系是诊断本病的关键。经阴道彩超可清楚地显示宫腔、宫颈内口以及局部肌层的形态、回声等改变，尤其是子宫纵切面声像图可直接显示孕囊与子宫切口的关系，并可观察孕囊周边血流来源，为切口妊娠提供客观可靠的诊断依据，所以应常规行超声检查[5]。由于子宫瘢痕部位妊娠具有比较特异性的影像学表现，只要对本病有一定的认识，应该说诊断并不困难，对于有剖宫产史的早孕患者行超声检查必不可少，尤其是经阴道彩超，能及早了解子宫切口处的血流情况，可以提高确诊率，减少误诊[6]。 2.3 核磁共振（MRI）：准确性优于B超，但因价格贵，无普遍性，临床应用少。 2.4 病理学检查：是诊断本病的金标准。 3 鉴别诊断 3.1 宫颈妊娠：宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大，宫腔内无妊娠依据，宫颈管内可见孕囊或不均匀光团，呈偏心圆现象，宫颈内口关闭，宫颈外口部分扩张，胎物不超过宫颈内口，子宫峡部血流不丰富。宫颈妊娠的病理诊断标准为胎盘种植处对面的组织内一定要有宫颈腺体。 3.2 难免流产：孕囊可位于子宫峡部或下段，但孕囊变形，胎儿多已死亡，无胎心搏动，宫颈管及内口多已开放，而且周围血流不丰富。 3.3 子宫切口愈合不良：肿块也位于子宫前壁下段伤口处，但周围血流信号不丰富，无停经及早孕反应，尿或血HCG为阴性。 4 治疗 治疗的目的是杀死胚胎，排出孕囊，保留患者生育功能，尽量避免出血。目前还没有一种公认的安全有效的治疗方法。主要有以下处理方法。 4.1 药物化疗：药物治疗是一种非侵入性的治疗方法，适合于停经时间短，阴道流血少，HCG浓度低，动态观察有效的患者。用于CSP治疗的药物有MTX、天花粉、米非司酮等。MTX为首选，给药方式有全身和局部用药两种，全身用药时MTX可按50 mg/m2或1 mg/kg两种方案给药；局部用药可在超声引导下经腹部或经阴道穿刺，囊内注射MTX剂量为1mg/kg。全身用药时妊娠组织吸收缓慢，可能妊娠囊被纤维瘢痕组织包绕，血运较差有关[7]。局部用药不仅可以提高局部血药浓度，同时也减少了全身用药的不良反应。但是药物治疗时间较长，治疗过程中有阴道流血增多甚至大出血，以及包块内出血导致子宫破裂的危险。 4.2 手术治疗：适合于停经时间长，胎盘植入范围大、程度深，不恰当干预措施已引发大出血危及患者生命者。手术能很快控制出血，稳定病情，尤适合于无生育要求者。手术方式有局部病灶切除术以及子宫切除术。对于单纯刮宫术的可行性存在一定争议，主要因为孕囊及滋养细胞组织位于宫腔外，刮匙不能直接触及孕囊，而且刮宫很容易引起子宫破裂大出血[2]。 4.3 子宫动脉栓塞术（UAE）：UAE可以迅速有效地控制血管损伤所致的大量阴道出血，相比于以往常用的髂内动脉结扎或子宫切除术，创伤小，安全有效，并可保留子宫，对病情危重的出