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剖宫产瘢痕妊娠8例临床分析【摘要】 目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠（CSP）的临床表现、诊断和治疗。方法 回顾性分析本院2009年12月～2011年8月收治的8例剖宫产瘢痕妊娠患者的诊治过程。结果 8例病例孕早期行阴道彩超检查，7例确诊，1例被误诊。确诊7例中行氨甲蝶呤保守治疗，有3例保守治疗失败，改行B超监护下子宫瘢痕妊娠物清除术，其中1例因清除术失败开腹行子宫下段瘢痕病灶楔形切除术＋子宫修补术。1例误诊为稽留流产行清宫术中阴道大量出血急诊手术，术中确诊为子宫瘢痕妊娠，行子宫下段瘢痕病灶楔形切除术＋子宫修补术。结论 妇产科医生要提高对CSP的认识，对有剖宫产史的患者再次怀孕时应及时行阴道彩超检查，一旦确诊为子宫瘢痕妊娠，根据病情需要选择药物保守治疗或手术治疗，如人流术中大出血应考虑是否为子宫瘢痕妊娠，给予积极的治疗。? 【关键词】 剖宫产瘢痕妊娠； 氨甲蝶呤? doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.02.058 ? 剖宫产瘢痕妊娠是指孕囊、绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫，造成子宫破裂，是一种少见的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一。因子宫瘢痕处肌层菲薄且纤维组织多，妊娠早期易发生阴道出血，流产过程中易引起难以控制的阴道大出血而危及生命。本文通过本院8例住院诊断该病患者的有关资料，对其诊断和治疗方式分析如下。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料 2009年12月～2011年8月本院共收治剖宫产瘢痕妊娠患者8例，患者年龄24～41岁，孕次2～4次，产次1～2次，剖宫产次数1次6例，剖宫产次数2次有2例，剖宫产术式均为子宫下段横切口。? 1.2 临床表现 8例患者均有停经史，停经时间约6～12周。其中7例有少许阴道出血。8例均行阴道彩超检查，其中7例行彩超检查后确诊为子宫瘢痕妊娠，1例误诊为稽留流产行清宫术中阴道大量出血急诊手术，术中确诊为子宫瘢痕妊娠。? 1.3 治疗方法 经阴道彩超确诊为子宫瘢痕妊娠的7例患者，给予肌注氨甲蝶呤（MTX）50 mg/m?2，并在超声引导下胎囊内局部注射氨甲蝶呤30 mg保守治疗。4例保守治疗成功。超声多次复查示子宫瘢痕处包块逐渐缩小，血β-hCG也逐渐降至正常。3例保守治疗失败，监测β-hCG下降不明显，改行B超监护下子宫瘢痕妊娠物清除术，其中1例因清除术失败开腹行子宫下段瘢痕病灶楔形切除术＋子宫修补术。1例误诊为稽留流产行清宫术中阴道大量出血急诊手术，术中确诊为子宫瘢痕妊娠，行子宫下段瘢痕病灶楔形切除术＋子宫修补术。? 2 结果? 7例行MTX保守治疗患者每周复查血β-hCG及彩超，4例血β-hCG逐渐下降，血β-hCG恢复正常时间为28～58 d，平均为38 d。住院时间15～29 d，平均住院时间为20.5 d。3例保守治疗失败，改行B超监护下子宫瘢痕妊娠物清除术，2例术后血β-hCG下降迅速，住院时间14及16 d，血β-hCG恢复正常时间为19、22 d。其中1例因清除术失败开腹行子宫下段瘢痕病灶楔形切除术＋子宫修补术，术后血β-hCG下降迅速，住院时间14 d，血β-hCG恢复正常时间为18 d。1例误诊为稽留流产行清宫术中阴道大量出血急诊手术，术中确诊为子宫瘢痕妊娠，行子宫下段瘢痕病灶楔形切除术＋子宫修补术。术后血β-hCG迅速下降，血β-hCG恢复正常平均为14 d，住院时间7 d。? 3 讨论? 3.1 诊断 目前认为阴道彩超检查是诊断CSP的可靠依据，能较准确地在妊娠早期作出子宫瘢痕妊娠的初步诊断。子宫瘢痕妊娠的彩超声像图特点：（1）宫腔内及宫颈管内未见妊娠囊。（2）子宫下段前壁肌层连续性中断，该处回声不均。（3）子宫下段前壁切口瘢痕处见无回声、妊娠囊或不均质回声团块。（4）妊娠囊或不均质回声团块与膀胱之间的子宫肌层明显变薄，且与切口处肌层之间的境界不清，回声紊乱。（5）彩色多普勒示病变处血流信号丰富，一般呈低速低阻型血流。MRI具有无损伤性，能多平面成像，组织分辨率高以及对血流特别敏感的特点，常能清晰显示妊娠囊着床于子宫前壁，其外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖。可用于阴道超声检查失败者。而宫腔镜检查可达到临床确诊目的，但对血β-hCG较高者，绒毛活性较强时行宫腔镜检查会引起大出血可能，故宫腔镜检查需慎重[1]。? 3.2 治疗 一经确诊应立即终止妊娠。方法有药物保守治疗、放射介入治疗、刮宫术、宫腔镜下妊娠物清除术、开腹或腹腔镜下子宫局部病灶清除术+子宫修补术、子宫切除术等，但目前尚无统一的治疗方法，需根据患者具体情况选择个体化治疗方案。当年轻有生育要求者如阴道流血少时，血β-hCG定量不高时可以选择MTX全身或局部或联合