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创伤性膈疝15例临床治疗研究[摘要] 目的：探讨创伤性膈疝的诊治方法。方法：对2004年7月～2007年12月我科收治的15例创伤性膈疝进行总结评价。结果：14例治愈出院，术中死亡1例，术后发生并发症6例。结论：早期明确诊断与及时正确的手术方法可以提高疾病的治愈率。 [关键词] 创伤性膈疝；诊治 [中图分类号]R655[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2008）10（b）-146-01 随着现代交通的发达，城市建设的发展等原因引起的重度创伤、胸腹部联合伤等逐渐增加，创伤性膈疝发病率逐渐增高。由于创伤性膈疝多出现在严重胸腹外伤的患者，因膈肌破裂，腹腔脏器便易因腹内压升高而突入胸腔，形成膈疝。创伤性膈疝临床少见，其临床表现复杂，常合并胸腹脏器的损伤，容易误诊或漏诊。我科于2004年7月～2007年12月收治15例创伤性膈疝患者，现总结分析如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共15例，其中，男性11例，女性4例，年龄10～65岁，平均34.2岁，以青壮年居多。开放性伤9例，闭合性伤6例。致伤原因：刀刺伤6例，车祸伤4例，坠落伤4例，挤压伤1例。伤后至入院时间1～5 h。 1.2 临床表现及诊断方法 本病的主要临床表现为：胸闷，呼吸困难，腹痛，恶心，呕吐。3例伴不同程度的休克及昏迷。胸部X线检查9例，发现膈下游离气体6例，胸腔胃泡影3例。胸膜腔穿刺抽出食物沉渣1例。B超检查2例，CT检查2例，胸腔镜确诊1例。其中，合并肋骨骨折4例，肺裂伤1例，肝脾破裂2例，胃肠破裂2例，骨盆骨折2例；术前诊断13例(90.5%)，术后诊断2例(9.5%)。 1.3 治疗 1.3.1 一般术前处理放置胃管，持续胃肠减压。液气胸明确者先给于胸腔闭式引流。呼吸困难者给予吸氧。积极输血、补液、抗体克等治疗。 1.3.2 手术处理本组病例均在入院后72 h内行手术治疗，手术方式主要是还纳腹腔脏器，修补膈肌，同时清除失活组织，修补或切除破裂脏器。其中，剖胸探查9例，剖腹探查2例，同时剖胸剖腹探查3例，经胸腔镜修补1例。另骨折均作相应处理。 2 结果 本组15例中，治愈14例，治愈率为93.3%。因张力性气胸未能及时纠正术中死亡1例。术后发生并发症6例(40.0%)，其中，胸腔积液3例，心功能不全1例，继发出血1例，真菌感染1例，经积极非手术治疗均痊愈。 3 讨论 创伤性膈疝多发生于严重胸腹外伤的患者，因膈肌破裂，腹腔脏器便易因腹内压升高而突入胸腔，形成膈疝。创伤性膈疝临床少见，其临床表现复杂，常合并胸腹脏器的损伤，容易误诊或漏诊。创伤性膈疝合并休克、昏迷的闭合性损伤者，病情危重，伴随的颅脑、胸腹部、四肢等复合伤往往掩盖了膈疝的症状和体征，难以定性定位诊断。为了提高诊断，笔者总结以下几点：①膈肌为位于胸腹腔之间的向上隆凸的一个扁肌，其隆凸部分称膈穹隆。当用力呼气时，膈穹隆的最高点右侧约平第4肋，左侧者约平第5肋；用力吸气时，膈穹隆的最高点比呼气时约低3 cm[1]。因本组为从第四前肋到脐之间的外伤患者，都应考虑肌破裂的可能。②下腹部、骨盆、胸背挤压伤的患者因腹内压急剧增加，有膈肌破裂的可能。③外伤患者胸腹部同时出现症状和体征是本病的主要特征。④胸部闻及肠鸣音是本病的特有体征。 ⑤胸部X线和CT检查是诊断创伤性膈疝的重要方法。床边X线短期复查可诊断迟发性膈疝，X线检查主要表现为：胸腔内胃泡影、胃肠充气和液平影，胸腔内有可疑的脏器影、纵隔移位。由于X线检查是大多数患者入院时的必要措施，因此应熟悉其表现。CT检查具有分辨力高、图像无重叠的优势，可发现胸腔内的腹部组织和器官，了解上腹部解剖结构的变化。它还能明确肝、脾、肾、膈肌情况以及胸腹积气、积血、心包填塞等情况。⑥B超对创伤性膈疝有较高的诊断价值[2]，无创伤，重复性好，其典型超声影像特征是：膈肌模糊不清或局限性缺损和贯通胸腹之间实性或囊性块影。⑦胸腹穿刺简单易行，可提示胸腹是否有积气积液，但要注意胸腔负压可将腹腔积血吸入胸腔而导致腹穿阴性的可能。对诊断已明确的患者，则不宜再行胸腔穿刺。⑧对可疑患者可行胸腔镜检查明确诊断。⑨对于难以确诊或病情严重不允许作复杂检查而有胸腹探查指征者，应果断进行手术探查[3]。 创伤性膈疝确诊后，在抗体克的同时应及时手术治疗。手术径路视患者胸腹部伤情而定，按先重后轻的原则，首先处理致命伤，术式要简单有效[4,5]。①入院时间早、高度怀疑合并腹腔脏器破裂者，应选择经腹切口，便于处理腹腔内病变。②伤后时间长者，多有胸腔粘连，经胸切口分离粘连、显露膈肌较容易，但对肝脾破裂的处理相对被动。③不论何种手术方式及径路，术前均应常规放置胸腔引流管，采用气管插管麻醉[6]。 [参考