创伤性肝破裂132例诊治研究.doc

创伤性肝破裂132例诊治研究【摘要】目的：探讨肝破裂院内救治的最佳措施及如何降低死亡率。方法：回顾性分析了本院1995年1月～2006年12月132例创伤性肝破裂患者的临床资料，21例非手术治疗，111例手术治疗。结果：治愈117例，死亡15例，死亡率11.3%。主要死亡原因为失血性休克。结论：术前的快速正确诊断，正确选择治疗方案，重视合并伤的处理，是提高治愈率，降低死亡率的关键。 【关键词】创伤性；肝破裂；诊断；治疗 文章编号：1009-5519（2007）10-1485-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 肝损伤约占腹部损伤的15%～20%[1]，肝外伤病情复杂，合并损伤多，总死亡率在10%～20%，而严重肝外伤（AAST分级Ⅲ级以上的死亡率达50%以上），我们1995～2006年收治132例，死亡15例，死亡率11.3%，现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：本组132例，男107例，女25例，年龄8～64岁，平均37岁，其中车祸42例，高处坠落伤16例，矿山生产伤57例，刀刺伤17例，闭合性损伤111例，开放性损伤21例，本组有合并伤82例，占62.1%，入院时合并休克59例，占44.7%。重要合并伤、脾破裂15例，空腔脏器穿孔8例，胸部损伤21例，肾损伤9例，颅脑损伤5例，骨盆骨折6例，四肢骨骨折12例，其它6例。 1.2 肝损伤分级：132例均经B超、CT检查或手术所见按美国创伤外科学会（AAST）制定的肝外伤标准分级，Ⅰ级17例、Ⅱ级45例、Ⅲ级42例、Ⅳ级2例、Ⅴ级6例。 1.3 治疗方法与结果：非手术治疗21例，手术111例，其中单纯清创缝合修补32例，大网膜填塞加缝合修补术62例，清创修补加肝动脉结扎术8例，清创性肝切除术5例，纱布填塞术4例，死亡15例，手术后发生并发症13例，切口感染8例，胆漏囊肿形成3例，膈下感染1例，切口裂开1例，均经相应处理后痊愈。 2 讨论 2.1 诊断：创伤性肝破裂的伤情较复杂，病情凶险及时诊断及合理治疗是提高治愈率、降低死亡率的关键，肝破裂的诊断并不困难，根据腹部受伤机制，有内出血及腹膜炎体征，肝破裂的诊断不会有太大的困难，临床上可能遇到困难的主要是闭合性肝外伤的早期诊断，特别是伴有合并伤或昏迷时较易发生误诊或漏诊，需注意以下几点：（1）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗，对创伤性肝破裂的诊断有决定性意义，对闭合性肝外伤的诊断准确率可达70%～90%[1]。本组132例全部行诊断性腹穿，阳性率（118例）约89.6%，腹部的四个象限穿刺可提高其准确性。（2）影像学检查主要包括B超和CT、B超检查，可作为诊断腹部闭合性损伤的首选方法，并可重复进行，其敏感性为82%～88%探测腹腔内损伤的特异性达99%。近10年来，CT在闭合性肝损伤的诊断中得到广泛应用，它能确定肝损伤的部位和范围，以及血肿的程度，并据此作出肝损伤的分级，故在闭合性肝外伤非手术治疗（NOUI）中起到极为重要的价值。（3）腹腔镜检查当肝外伤经CT检查仍难以决定手术或非手术治疗时，腹腔镜检查能及时明确损伤程度，清除积血，修补肝脏及放置引流管，不但比观察等待主动，且为下一步非手术治疗创造更为有利的条件[2]。（4）防止合并伤掩盖肝损伤。 2.2 治疗：肝外伤治疗方法的选择与肝破裂的严重程度密切相关，首要的是积极防治休克，争取时间早期剖腹探查止血，术中对肝损伤的处理，需视破裂的情况决定。按AAST的肝脏损伤OIS分级，ⅠⅢ级为轻度肝损伤，Ⅲ级以上为严重肝损伤，对轻度损伤的病人，如血流动力学稳定，无腹膜刺激征，CT检查腹腔内出血少者，可以在严密的监视下采用非手术治疗，对严重肝外伤者多数需行手术治疗。 2.2.1 创伤性肝破裂的手术治疗：创伤性肝破裂的伤情复杂，出血迅猛，若不及时有效救治，往往危及病人生命，本组死亡率为11.2%，主要为失血所致，因此，对于创伤性肝破裂，必须及早手术止血，才能有效地降低死亡率。 创伤性肝破裂手术处理总的原则是，确切止血，彻底清创，保护未受损的肝实质和维持肝脏功能完整，消除胆汁溢漏，建立通畅引流，同时治疗合并伤[3]，手术时迅速入腹，如有出血较多且有活动性出血，可以迅速以pringles手法阻断肝门，或用导尿管阻断十二指肠韧带，然后，直视下清除肝周积血，探查肝损伤的部位和程度，决定手术方式，对于Ⅰ～Ⅱ级肝破裂，可行单纯清创缝合术，一般不会发生肝内血肿，对于Ⅲ级肝破裂，一部分病人可行清创缝合，止血不彻底的，可附加肝动脉结扎术或用大网膜填塞止血，缝合时切忌遗留死腔，以避免内血肿的发生，Ⅳ级及以上肝破裂，肝实质损伤严重，病人死亡率高，对于肝实质深在，广泛的裂伤，应彻底清除失活的肝组织，充分暴露肝损伤创面，对肝断面所有管道断端进行