功能性出口梗阻型便秘肛肠动力中西医探究进展.docVIP

功能性出口梗阻型便秘肛肠动力中西医探究进展关键词：功能性出口梗阻型便秘；中西医治疗；综述 中图分类号：R256．35　文献标识码：A 文章编号：1007－2349(2007)03－0051－02 功能性出口梗阻型便秘(Functional outlet obstructiveconstipation FOOC)是指粪便通过直肠和肛管时受阻导致的排便困难，患者常主诉排便费力、肛门下坠感、排便量少、质地较硬或成形软便。其发生机制认为与肛门括约肌功能协调异常或直肠对排便反射阈值异常有关，因此，肛管直肠测压对其诊断及疗效判定具有重要意义。对FOOC患者进行肛管直肠测压可了解排便时肛管直肠压力的变化，评估病情的严重程度及治疗效果，因此，对于FOOC的诊断及治疗有重要的辅助作用。目前常用的肛肠测压方法是导管灌注法和气囊法。 1　肛管直肠测压应用概述 肛门、直肠的主要生理功能是控制正常排便和保持排便节制，正常排便大致分两个过程：①粪便向直肠推进：当肠内容物迅速进入直肠，扩张并刺激直肠粘膜，引起便意；②直肠的排空：产生便意之后，直肠收缩，肛门内括约肌舒张，将肠内容物推进肛门管，若条件允许，则松弛肛门外括约肌，同时放松耻骨直肠肌，并在腹肌、膈肌及肛提肌的协同作用下将粪便排出体外。若条件不允许，则依靠肛门外括约肌和耻骨直肠肌的强有力收缩闭锁肛门管，并将肠内容物推回直肠，此过程称为排便节制[1]。肛管直肠测压(anorectal manometryARM)是通过测压的方法，了解、量化评估肛门管、直肠的排便以及维持排便节制的运动功能，为某些肛管、直肠疾病和排便异常提供病理生理基础，是诊断肛肠疾病，特别是功能性肛肠疾病，如功能性出口梗阻型便秘以及大便失禁、功能性肛门直肠疼痛和进行人工肛门设计、评价肛肠手术效果的不可缺少的重要客观指标。常用检测指标有：①肛门内括约肌静息压：静息状态下距肛门缘2～3cm所测得的压力，可评估肛门内括约肌功能和肛门自制维持能力；②肛门外括约肌静息压，位于肛门缘处的静息状态下压力，用于评估肛门外括约肌及盆底肌群的功能；③最大缩榨压；受检者用力缩榨肛门并持续至少60s肛管压力变化，用于评估肛门外括约肌，耻骨直肠肌等肌力；④直肠感知阈值：受检者感知直肠被扩张的最小充气量，用于评估直肠壁对扩张的敏感性；⑤直肠最大耐受量：引起受检查产生最大便意或疼痛的最大充气量，可了解直肠壁对扩张的敏感性；⑥引起直肠、肛门抑制反射的直肠扩张最小充气量，用于评估排便神经反射的敏感性和完整性；⑦肛管括约肌功能长度，将导管以0．5cm／s速度缓慢外拉，在压力曲线上出现一高压带，计算起点至导管牵出肛管时曲线回到基线的距离，可反应排便节制功能。 2　FOOC患者肛肠测压研究现状 目前研究认为FOOC的发病基础是直肠对容量刺激的低敏感度和高耐受，静息状态下肛管压力升高，排便时肛门括约肌松弛不良或反常收缩以及直肠肛管压力差减小。FOOC患者肛肠动力的异常主要表现在：(1)直肠对容量刺激的感觉功能减退：粪便进入直肠，直肠粘膜对粪便的容量刺激的感觉功能减退，缺乏便意，不能正常发动排便反射，此点已为国内外研究广泛证实。王学勤等[2]对40例FOOC患者进行肛肠动力学研究发现：FOOC患者直肠感知性各项指标(包括直肠感知阈值，排便感知量、最大耐受量、排便反射最小感知量)明显升高，提示直肠壁对内容物扩张引起的排便反射感知阈值增加。唐晓丹等[3]亦发现老年性便秘患者直肠感知阈值、直肠最大耐受容量、直肠肛门抑制反射时直肠扩张最低量明显增高，表明患者直肠粘膜对内容物刺激产生便意的反应性降低。此外，徐海珊[4]、余苏萍等[5]以及国外文献[6～7]，报道均发现FOOC患者直肠感觉阈值升高。其机制考虑FOOC患者可能存在内脏运动神经和感觉神经受损而导致肛门括约肌动力学异常改变，引发了直肠对容量刺激的异常反应，从而导致直肠感知功能减退，缺乏便意，不能发动排便反射[8-9]。(2)肛门内外括约肌的功能障碍：肛门内外括约肌的协调性收缩和松弛在排便时起关键作用。如果排便时肛门内括约肌松弛不良，以及肛门外括约肌、耻骨直肠肌、肛提肌等盆底肌群不能松弛，甚至出现矛盾收缩、痉挛，则粪便不能进入肛管，从而导致便秘。张荣在等[10]发现慢性特发性便秘患者肛门内括约肌舒张功能失调，舒张压力下降不明显甚至无下降，提示慢性特发性便秘患者肛门内括约肌松弛不良。王学勤等[2]亦发现FOOC患者25％肛管外括约肌无排便时的松弛反射，52．5％存在矛盾收缩。徐海珊等[4]研究亦发现慢性特发性便秘患者肛门括约肌静息压、最大缩榨压降低，提示此类患者肛门内外括约肌松弛不良，不能有效排便。(3)排便时肛管括约肌的功能长度不能有效缩短：肛管括约肌功能长度是由耻骨直肠肌及肛门内外括约肌共同