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功能性消化不良诊治进展功能性消化不良(FD)是常见的上消化道功能障碍性疾病，属于功能性胃肠病(FGIDs)之一。近年来，随着神经胃肠病学、功能性影像学、心理学以及受体药物学的进展，对FGIDs的认识已进入了一个新的阶段，FD从罗马Ｉ到罗马Ⅲ标准的不断更新、修订之路正反映了这一认识历程。 1　某些观念上的定义更具特征性和限定性 罗马Ⅲ标准将FD定义为存在一种或多种起源于胃、十二指肠区域的消化不良症状，并且缺乏能解释这些症状的任何器质性、系统性或代谢性疾病。FD也可能存在明确的病理生理机制(如动力、感知)或微观异常(如存在慢性胃炎、幽门螺杆菌感染)，但按胃炎治疗和根除幽门螺杆菌后消化不良症状仍然存在。罗马Ⅲ标准强调症状的慢性历程和排除器质性消化不良。罗马Ⅲ标准不再推荐概念不确切的名词如非溃疡性消化不良(NUD)、原发性或特发性消化不良等，而使用概念性更明确的“功能性消化不良”。限定了消化不良症状应源于上腹部，即剑突下端与脐之间及两侧锁骨中线以内的区域。这种部位的限定有利于与源于下消化道的FGIDs鉴别。FD的症状谱(餐后饱胀、早饱感、上腹痛和上腹部烧灼感)较罗马Ⅱ标准更具特征性。罗马Ⅲ标准将烧心、反酸、腹胀、恶心等症状剔除，便于与胃食管反流病(GERD)及肠易激综合征(IBS)相鉴别。 2　依据神经病理机制更具实用性 罗马Ⅲ标准以病理生理机制为基础，将FD分为两个亚型，即餐后不适综合征(PDS)和上腹痛综合征(EPS)。PDS以进餐诱发或加重早饱和餐后饱胀症状为特点，可能存在胃底容受性受损，胃排空障碍以及十二指肠动力异常等病理机制，促动力剂可能有较好的疗效；EPS则以上腹痛、上腹烧灼感症状突出，与进餐可能相关或不相关，与内脏高敏感、非酸反流、HP感染、胃内异常等多种机制有关，可选择抑酸剂治疗。 3　FD诊断中应注意的问题 首先必须以症状为基础，找到症状源于胃、十二指肠部位的证据，并了解是否有报警症状，同时应注意即使无明显报警证据，但是否存在相关危险因素(如肿瘤家族史、肿瘤高发区)。排除器质性消化不良推荐首选是内镜检查，常规检测Hp，并建议对Hp阳性患者均应行根除治疗，对一部分FD患者可能获益。在两类亚型之间缺乏稳定性，有很大的重叠性，FD的诊断在临床实际应用中有一定困难。FD与GERD、IBS等的重叠在临床实践和研究试验中应注意区别和考虑。 4　FD治疗新进展 FD治疗目的在于去除诱因，迅速缓解症状，恢复正常生理功能，提高患者生活质量，预防复发。治疗策略主要依据其可能存在的病理生理学异常进行整体调节，选择个体化的综合治疗方案。 4.1　一般处理 首先应对FD患者进行对疾病的认知教育，反复地解释病情，使患者充分认识其所患疾病的良性本质，指导患者改善生活方式、调整饮食结构和习惯、去除与症状相关的因素，提高患者应对症状的能力。 4.2　经验治疗 适用于40岁以下、无警报征象、无明显精神心理障碍的患者。与进餐相关的消化不良(PDS亚型)应以调整胃肠动力为主，选用促动力剂或合用抑酸剂；与进餐非相关的消化不良(EPS亚型)胃肠呈高敏感性，应以降低胃内酸度、减少胃酸的刺激为主，选用抑酸剂或合用促动力剂。疗程一般为2～4wk。经验性治疗无效者需做进一步检查，明确诊断后进行针对性治疗。由于FD具有较高的安慰剂反应率，对药物疗效的评估存在一定的难度。 4.3　常用药物 4.3.1　抗酸剂 氢氧化铝、铝碳酸镁等可减轻症状，疗效低于抑酸剂。铝碳酸镁除具有抗酸作用外，还可吸附胆汁，结合胆盐，对伴有胆汁反流的患者可予选用。 4.3.2　抑酸剂 目前抑酸治疗已广泛应用于FD的治疗，对FD患者的治疗是安全有效的，适用于EPS中以上腹痛、烧灼感为主要症状者。常用抑酸剂包括组胺受体H2拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)。H2RA可有效地治疗FD，常用药物有西咪替丁、雷尼替丁及法莫替丁等。小剂量PPI可有效改善FD患者的消化不良症状，常用制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等。 4.3.3　促动力剂 可明显改善与进餐相关的上腹部症状，如上腹饱胀、早饱等。甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利、依托必利及莫沙必利等与安慰剂比较，显示有一定的有效性。甲氧氯普胺具有较强的中枢镇吐作用，可增强胃动力，因导致锥体外系反应而不宜长期、大剂量使用。多潘立酮为选择性外周多巴胺D2受体拮抗剂，不透过血脑屏障，无锥体外系不良反应，能增加胃窦和十二指肠动力，促进胃排空，可明显改善FD患者的上腹不适、早饱、腹胀等症状，但长期服用个别患者可能出现乳房胀痛或溢乳现象。依托必利具有多巴胺D2受体拮抗剂及乙酰胆碱酯酶抑制剂的作用，通过刺激内源性乙酰胆碱释放及抑制